ANTECEDENTES
Comparecía un vecino de Jerez de la Frontera manifestando que las ambulancias que trasladaban enfermos de Jerez a Sevilla lo hacían por la nacional IV, en lugar de por la autopista de peaje, siendo ello así aunque el enfermo se ofreciera a pagar el peaje. Le resultaba muy fatigador el trayecto y así había dirigido escritos al Servicio Andaluz de Salud y a la Consejería de Salud sin obtener respuesta.
A la vista de los informes recibidos reflexionamos en primer lugar sobre los perjuicios que en mayor o menor medida provoca en los usuarios los desplazamientos en transporte colectivo, los cuales se convierten en insoportables cuando aquellos revisten características especiales que lo hacen singularmente gravoso, por lo que no resulta extraño el deseo del interesado, afectado por enfermedades graves que deterioran su calidad de vida, de que el trayecto se prolongue por el menor tiempo posible.
La situación no se soluciona con la consideración de dichas circunstancias para la prescripción del transporte individual, porque este viene de hecho limitado a los pacientes con enfermedades infectocontagiosas o que necesiten asistencia en ruta.
Consideramos, y se emite Sugerencia a ambos organismos al respecto, que aunque el contrato y los pliegos no digan nada sobre la vía a utilizar en los desplazamientos, ello no implica no se pueda exigir que aquellos discurran por la autopista, sobre todo cuando la misma constituye el itinerario más corto, previsión contemplada en el pliego de prescripciones técnicas.
Además nada impide que se elabore un pliego de prescripciones técnicas con previsiones específicas sobre el uso de la autopista, y que incluso se modifiquen igualmente las prescripciones técnicas generales, para evitar situaciones de desigualdad de los usuarios afectados por la única vía de peaje de Andalucía.
Compareció en esta Institución D. ... para darnos cuenta de la problemática que venía padeciendo con ocasión de la necesidad de desplazarse desde Jerez a Sevilla para recibir tratamiento de radioterapia.
En concreto manifestaba que las ambulancias que realizan dicho traslado tienen “totalmente prohibido hacer el trayecto por la autopista de peaje”. Nos indicaba que se había ofrecido a abonar dicho peaje sin resultado, y que incluso estaba dispuesto a firmar una documento por el que renunciaba a reclamar el reintegro de dicho importe, y todo con tal de no pasar por el calvario que le suponía que el viaje Jerez-Sevilla-Jerez durara prácticamente el doble por la carretera nacional IV, teniendo en cuenta su delicado estado de salud.
Y es que diagnosticado de Epoc, tipo enfisema bulloso severo y cáncer de pulmón, así como pendiente de análisis un tumor en la vejiga, en el momento de acudir a esta Institución, precisaba de oxígeno medicinal para poder respirar, a lo que se añadía su necesidad de miccionar cada 15-20 minutos. En estas condiciones cifra en un lapso de 3-4 horas, el tiempo que se hacía preciso para el viaje de ida y vuelta a Sevilla.
Tras contactar con el coordinador del hospital no tuvo respuesta satisfactoria a su pretensión, que entiende que no solo le beneficiaría a él, sino a todos los que viajan con él en ambulancia colectiva.
Desde esta Institución en primer lugar decidimos comunicar lo relatado a la Dirección Gerencia del hospital de Jerez, requiriéndole al respecto el informe previsto en el art. 18.1 de nuestra Ley reguladora.
En este sentido dicho centro nos explicó que con fecha 19.6.2012 se solicitó al hospital Puerta del Mar, en tanto que hospital de referencia, que se citara al paciente en el servicio de radioterapia oncológica a afectos de valoración y tratamiento, y que desde allí se derivó al paciente al hospital Infanta Luisa de Sevilla, que está concertado para esta finalidad.
Continúa indicándonos que fue el centro hospitalario sevillano el que solicitó la ambulancia para el interesado, alegando que dicha solicitud no especificaba ningún tipo de condiciones especiales para el transporte sanitario, autorizándose desde el hospital de Jerez, cuyo papel es de mero transmisor, según el protocolo de actuación que se sigue para estos casos, y tramitándose por la empresa de transporte.
En una segunda instancia solicitamos informe de la Consejería de Salud, que resultó cumplimentado por la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del SAS, según el cual en los contratos suscritos por el Servicio Andaluz de Salud no se menciona el tipo de vía por el que debe hacerse el traslado de los pacientes en los casos de transporte sanitario no urgente.
Sobre este particular destacan una cláusula del pliego de prescripciones técnicas, en la que se establece que “los traslados en ambulancias colectivas se realizarán por el itinerario más corto en beneficio de los pacientes, que no podrán ser recogidos ni dejados en lugares distintos al centro sanitario o a su domicilio. El centro sanitario de destino podrá ser distinto para uno o varios de ellos dentro de la misma ruta. Los pacientes no podrán ser traspasados de un vehículo a otro durante el recorrido salvo avería del mismo, accidente u otra circunstancia excepcional. Las rutas estables de traslados programados en ambulancias colectivas que establezca el contratista en ejecución del contrato deberán ser aprobadas por la unidad gestora del hospital que designe el órgano de contratación”.
A la vista de lo expuesto, y desde una perspectiva contractual, la Administración Sanitaria considera que no puede exigir a una empresa que utilice la autopista de peaje, salvo que las circunstancias clínicas lo recomienden y así se haga constar en la indicación médica para el traslado concreto (por ejemplo, un traslado urgente).
Señala igualmente que salvo en las rutas estables, la empresa contratada es la que determina la vía por la que realizará sus traslados, teniendo en cuenta además que, en función del trayecto, la utilización de una autopista o autovía puede hacerlo más o menos duradero, a la vista de la necesidad de recoger y dejar pacientes de distintos municipios.
Termina el informe indicando a esta Institución que las modificaciones que se han hecho últimamente de los contratos de transporte sanitario, así como de otros servicios, han llevado consigo una minoración de su importe, en aras del cumplimiento de los objetivos de reequilibrio económico-financiero y la estabilidad presupuestaria.
En conclusión, a tenor de lo expresado por la Administración Sanitaria, no es posible imponer a las empresas de ambulancias que los desplazamientos se lleven a cabo por la autopista de peaje, según se desprende del clausulado de los contratos, en particular del pliego de prescripciones técnicas, salvo en los casos en que concurran circunstancias clínicas que expresamente lo recomienden, de las que deje constancia el facultativo prescriptor, significativamente por razones de urgencia.
CONSIDERACIONES
I.- Los desplazamientos por medio de transporte sanitario programado.
Antes que nada y en orden a situar el transporte sanitario en la cartera de servicios del sistema sanitario público, quisiéramos reflejar que el R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, le dedica su Anexo VIII, configurándolo como una prestación para personas enfermas o accidentadas que reciben asistencia sanitaria en centros propios o concertados del Sistema, y que por imposibilidad física u otras causas exclusivamente clínicas, no pueden utilizar medios de transporte ordinario para desplazarse a un centro sanitario o a su domicilio tras recibir la atención sanitaria correspondiente, en caso de que persistan las causas que justifiquen la necesidad.
El R.D. Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, ha venido a incidir sobre el derecho a la financiación de la prestación, en la medida en que solamente se prevé la financiación pública completa para el transporte sanitario urgente (que resulta incluido dentro del la cartera básica de servicios asistenciales), mientras que la dispensación del transporte sanitario programado (que se ubicaría en la cartera de servicios accesorios), daría lugar a la aportación y/o reembolso por parte del usuario.
Aún sin concretar dicha medida, nos gustaría llamar la atención sobre la frecuencia con la que se plantean ante esta Institución denuncias relacionadas con el funcionamiento del transporte sanitario, que en algunas ocasiones han sido expuestas en el Informe Anual que esta Institución elabora al Parlamento de Andalucía, incluyendo el análisis de las propuestas realizadas, y las medidas adoptadas en cuanto a las mismas.
En este contexto tenemos necesariamente que destacar la importancia que revisten las que atañen a las condiciones del transporte sanitario programado, fundamentalmente el que se efectúa por medios de transporte colectivo, tanto las individuales, como las promovidas por asociaciones de pacientes que en razón de los tratamientos que reciben para sus dolencias se ven obligados a utilizarlo con asiduidad.
Las motivaciones esgrimidas por los ciudadanos son múltiples y diversas, pero usualmente coinciden en aspectos tales como las propias condiciones de los vehículos; el diseño de los itinerarios y tanto la excesiva antelación en la recogida en el domicilio, como la demora para la recogida en el centro; la falta de supervisión de la gestión de una prestación que se dispensa generalmente de forma indirecta a través de medios privados; la incomunicación por dicho motivo entre los empresarios privados y los destinatarios finales del servicio, que no tienen participación alguna en las decisiones de aquellos,...
En diversas ocasiones la Administración nos ha insistido en la necesidad de racionalizar los servicios de transporte para que se pueda garantizar a todos los ciudadanos que lo necesiten, aunque reconoce que los tiempos y recorridos se prolongan muchas veces más de lo deseable, pero estima que esto es inevitable en aras del bien común.
En esta Institución somos conscientes de que a los responsables sanitarios les corresponde distribuir y asignar los recursos para la mejor satisfacción de la asistencia sanitaria de la población, y que ello implica realizar opciones y compatibilizar prestaciones de la manera que se optimice el rendimiento de los medios para dar cobertura al mayor número de usuarios.
Partimos de que el intento de compaginar los servicios en función de las necesidades de tratamiento de diversos pacientes entraña necesariamente ciertas incomodidades que resultan inevitables, pero situados en esta perspectiva tampoco pueden resultar tolerables aquellas disfunciones que van más allá de lo que marca el límite de la racionalidad, y estas situaciones son las que deben merecer nuestra atención.
Y es que la prescripción facultativa de transporte sanitario presupone de por sí una situación de incapacidad del paciente para acceder por sus propios medios al centro que le dispensa la asistencia, a lo que se unen muchas veces factores añadidos como la avanzada edad, o la concurrencia de otras patologías, que influyen decisivamente para que el desplazamiento se desarrolle en unas condiciones más penosas, de manera que las incomodidades a las que nos hemos referido resulten sencillamente insoportables.
No es raro que los pacientes y sus familiares esgriman ante esta Oficina la gravedad de sus enfermedades, para ilustrar el padecimiento añadido que le ocasionan los desplazamientos en medios de transporte colectivo, por lo intrincado de los recorridos, las demoras soportadas y la saturación de los vehículos, que se añaden en muchos casos a los efectos del propio tratamiento recibido, lo que les lleva a afirmar que llegan aún en peores condiciones a su destino.
Detengámonos brevemente en la situación descrita por el interesado, que debía desplazarse de Jerez a Sevilla para recibir sesiones periódicas de radioterapia, sufriendo afecciones muy graves, que ya de por sí deterioraban bastante su calidad de vida, requiriendo de oxígeno durante los desplazamientos, y con necesidades fisiológicas cada corto tiempo. No resulta difícil imaginar lo que para el mismo podía suponer duplicar prácticamente el tiempo invertido en el desplazamiento, ni extraña la calificación otorgada al mismo de auténtico calvario, entendiendo que aquel no venga sino a agravar su estado, como penalidad añadida a las causadas por el propio tratamiento.
Desde esta Institución, en el curso ordinario de nuestra actividad, cuando nos hemos encontrado con situaciones parecidas hemos venido reclamando la prescripción de transporte sanitario individual, y ante la alegación efectuada por la Administración Sanitaria, relativa a que la decisión sobre el tipo de transporte corresponde al facultativo, hemos opuesto las directrices organizativas internas que reservan este tipo de medios exclusivamente para los pacientes que padecen enfermedades infectocontagiosas o que precisan asistencia sanitaria en ruta, de lo que hemos deducido que no resulta esperable que los médicos prescriban el transporte individual a los pacientes que se rodean de las circunstancias más arriba expuestas.
Por este motivo también hemos recomendado a la Administración Sanitaria que establezca criterios orientativos para los facultativos de manera que puedan ordenar la utilización de medios de transporte individual en los desplazamientos de carácter programado, cuando las especiales condiciones del paciente (elevada edad, afectación por pluripatología, etc) revelen un menoscabo físico generalizado, que haga singularmente gravoso el viaje en medios de transporte colectivo.
A pesar de que tal recomendación fue aceptada con intención de ponerla en marcha, en esta Institución no hemos vuelto a tener noticias sobre el particular, por lo que, a tenor de las situaciones que se siguen sometiendo a nuestra consideración, pensamos que poco o nada se ha avanzado en este asunto.
Por otro lado y con el fin de favorecer la mejora de las condiciones de los desplazamientos de estos pacientes, a la vista de la puesta en marcha de comisiones de seguimiento en los hospitales, en las que se integran las asociaciones de pacientes, propusimos que las mismas se ampliaran para dar cabida, junto a los afectados por enfermedad renal, a las representativas del colectivo de pacientes oncológicos sometidos a tratamiento.
En definitiva, lo que queremos poner de manifiesto es que las condiciones implícitas a los desplazamientos en transporte sanitario colectivo, ocasionan perjuicios a sus usuarios en mayor o menor medida, que prácticamente lo contraindican cuando aquellos revisten circunstancias especiales ligadas a su estado de salud, y que estas circunstancias habitualmente no legitiman la prescripción de transporte individual, porque normalmente esta última se vincula al padecimiento de enfermedades infectocontagiosas o la necesidad de asistencia en ruta. En esta tesitura cabe platearse la solicitud del interesado, que llama la atención sobre sus condiciones especiales para tratar de reducir el tiempo de desplazamiento, mediante el uso de una vía alternativa a la habitual, que al parecer se excluye de antemano porque conlleva el pago de un peaje.
II.- La prestación del servicio público de transporte sanitario.
Explica la Administración Sanitaria que el régimen jurídico del contrato suscrito con las empresas de ambulancias para prestar el servicio público de transporte sanitario programado no especifica las vías a utilizar, apunta que las rutas estables son aprobadas por la unidad gestora del hospital que designe el órgano de contratación, y que en las otras es la empresa la que determina la que utilizará para realizar los traslados.
Afirma por otro lado que a la vista de la documentación contractual, haciendo expresa mención del pliego de prescripciones técnicas, no se puede imponer a la empresa la utilización de la autopista de peaje. Pero en dicho pliego, al menos en lo que respecta a la cláusula destacada, exclusivamente se hace alusión a la utilización del itinerario más corto en beneficio de los pacientes, así como a las condiciones de recogida y dejada, e impedimentos para transferencias de un vehículo a otro salvo circunstancias excepcionales.
Ciertamente la comparación de esta redacción con el clausulado de los pliegos de prescripciones técnicas que regulan el transporte sanitario programado de otras Comunidades Autónomas, no arroja un saldo positivo para la nuestra, pues frente a su parquedad, nos encontramos con prescripciones que obligan a realizar el desplazamiento “con el medio más idóneo, en el menor tiempo posible, por la ruta más adecuada, y en las mejores condiciones técnico-sanitarias y de confort para los pacientes”; o bien señalan que “la ruta para cada traslado será la más segura, más rápida y más corta, por este orden, según condiciones técnico-sanitarias y de confort de los pacientes”.
De esta manera sin duda vienen a concretar mejor las previsiones del régimen jurídico del servicio que se contienen en el anexo VIII del R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre, al que ya nos hemos referido, según el cual (apartado 2.1) el transporte sanitario “se llevará a cabo por el medio más idóneo en razón de la necesidad y la oportunidad, en el menor tiempo posible, y por la ruta más apropiada para realizar el adecuado traslado”.
No se explica en el informe si en la rutas estables aprobadas por la unidad correspondiente del hospital se determina el uso de la autopista, y tampoco sabemos si la ruta a realizar por el interesado recibe dicha calificación, aunque el concierto con el centro privado sevillano para la prestación del tratamiento de radioterapia presume un número determinado de derivaciones.
A nuestro modo de ver sin embargo, aunque no se haga mención expresa en el pliego de prescripciones técnicas, ni al parecer en el clausulado del contrato, de las vías a utilizar en los desplazamientos, de ello no se deduce directamente que no resulte exigible la utilización de la autopista.
Por lo pronto, y a tenor de la cláusula aludida del pliego de prescripciones técnicas, aquella se podrá imponer cuando se demuestre como itinerario más corto para el desplazamiento que se considere. Así, si como apuntan todos los indicios, a tenor del relato del interesado, el desplazamiento que debía realizar transcurre directamente entre Jerez y Sevilla, no cabe duda que la autopista implica el itinerario más corto, teniendo en cuenta que además, la mención normativa más arriba realizada nos obliga a interpretar dicha expresión en términos de tiempo, y de adecuación a las circunstancias del paciente.
Por otro lado, la aludida redacción del pliego, que parece ser de carácter general o tipo, tampoco impide que se redacten prescripciones técnicas para los expedientes de contratación concretos, y a tenor de las mismas, contratos que establezcan el uso de la autopista en el ámbito del transporte sanitario colectivo, cuando se demuestre la vía más ajustada a las prescripciones que venimos manteniendo.
Como muestra de ello hemos podido acceder a un pliego de prescripciones técnicas para la concertación de la gestión del servicio de transporte sanitario programado correspondiente al hospital Puerta del Mar de Cádiz, que en el apartado de ordenación funcional y operativa, y conforme a lo que venimos proclamando, determina textualmente (ap. 3.3) que “en los traslados será obligatorio el uso de la red de autopistas del Estado, según se recomiende por los sistemas de información disponibles actualmente (Dirección General de Tráfico, dispositivos GPS, etc.) primando en cualquier caso los criterios de disminución del tiempo de traslado y el de la comodidad del paciente”.
En último término siempre puede llevarse a cabo una modificación del pliego de prescripciones técnicas referido, que por un lado lo aproxime a otras redacciones que entendemos más ajustadas a la finalidad que se pretende, a las que ya hemos hecho mención, y que por otro contenga prescripciones expresas sobre las vías a utilizar atendiendo a las circunstancias concretas del desplazamiento, y fundamentalmente, al bienestar de los usuarios.
En este punto nos gustaría hacer hincapié en que la AP-4 o autopista del Sur, es una de las dos vías de peaje en el territorio de nuestra Comunidad Autónoma (la otra es la AP-7 o autopista del Sol), por lo que la utilización de carreteras alternativas, en nada comparables a las autovías por las que gratuitamente se puede discurrir en otras zonas de la región, puede colocar a los ciudadanos de la provincia de Cádiz, en situación de desigualdad, y constituye causa suficiente para justificar las modificaciones contractuales que se hagan necesarias en la gestión del transporte sanitario en su ámbito territorial.
Los razonamientos expuestos avalan que por parte de esta Institución y de acuerdo a las posibilidades que le confiere el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora el Defensor del Pueblo Andaluz, se emita a la Dirección Gerencia del hospital de Jerez de la Frontera, así como a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del SAS, para lo que a cada una corresponda, la siguiente
RESOLUCIÓN
SUGERENCIA 1: Que por el órgano de contratación del servicio público de transporte sanitario programado para el ámbito del hospital de Jerez de la Frontera, se exija a la empresa adjudicataria que los vehículos empleados en la prestación del mismo realicen los desplazamientos por la autopista, en los casos en que implique el itinerario más corto, haciendo uso si es necesario, de la prerrogativa que asiste a la Administración para la interpretación del contrato y resolución de las dudas que ofrezca su cumplimiento.
SUGERENCIA 2: Que con vistas a una nueva licitación del servicio en el ámbito del hospital de Jerez de la Frontera, a la hora de preparar el expediente de contratación, se elabore un pliego de prescripciones técnicas que contenga previsiones específicas sobre la utilización de la autopista, dentro de las relativas a la ordenación del servicio.
SUGERENCIA 3: Que se valore la posibilidad de modificar en el mismo sentido el pliego de prescripciones técnicas elaborado con carácter general, para tener en cuenta la singularidad que entraña para las provincias andaluzas correspondientes, la presencia de vías sujetas a peaje, y con objeto de evitar para los usuarios que residan en estos ámbitos geográficos, situaciones de desigualdad.
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada
Defensor del Pueblo Andaluz
