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La interesada está afectada de varices en ambas piernas y ya le han intervenido en una ocasión, pero para la segunda operación le han remitido a su hospital de referencia para nueva valoración y en su caso, si lo desea, ejercicio de la libre elección.

     No podemos coincidir con esta postura por diversos argumentos que reflejamos en el texto de la resolución, en la que igualmente denunciamos las carencias informativas que se han dado en el proceso.

ANTECEDENTES

Compareció en esta Institución Dª ..., para explicarnos las vicisitudes de su proceso asistencial en ese centro hospitalario, y denunciar la falta de información y demora que preside la conclusión del mismo.

En concreto refiere que fue intervenida en ese hospital de ligadura de cayado de vena safena y flebectomía complementaria de MID el día 8.3.2012 en el servicio de cirugía y angiología vascular.

Para llegar a dicha intervención tuvo que pasar por un largo itinerario de consultas de cirugía vascular, donde consideraron que cayado y ambas venas safenas internas eran incompetentes y la incluyeron en el registro de demanda quirúrgica, siendo derivada para la intervención a su centro de referencia (hospital San Juan de Dios), ante lo cual la interesada ejerció su derecho de libre elección para ese centro hospitalario.

Afirma la interesada que en todo momento se apreció la patología de ambas piernas y se inscribió la demanda quirúrgica para ligadura y extirpación de varices en ambos miembros inferiores.

Tras la aludida intervención y el correspondiente postoperatorio preguntó en varias ocasiones en el servicio de citas de Angiología y Cirugía Vascular del centro de especialidades Dr. Fleming, así como telefónicamente, por la intervención de la pierna que le queda, no obteniendo información adecuada y concreta al respecto, pues unas veces le decían que ya le llamarían, y en otras ocasiones le indicaban que estaba en lista de espera.

Sostenía la interesada a la fecha de presentación de la queja ante esta Institución, que se había cumplido con creces el año desde la intervención y que no tenía información sobre la continuidad del proceso en relación con la pierna izquierda, la cual además al parecer estaba programada para ser intervenida en primer lugar, afirmando en último término que tras distintas averiguaciones había podido comprobar que ni siquiera estaba incluida en lista de espera.

Una vez decidimos la admisión de esta queja a trámite, de conformidad con lo previsto en el art. 18.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, solicitamos de esa Dirección Gerencia la emisión del correspondiente informe.

En virtud del mismo se relatan los distintos pasos del proceso asistencial de la interesada, los cuales se reparten en diversos centros asistenciales. Así en primer lugar se indica que su hospital de referencia es el de San Juan de Dios de Bormujos, a la vista de su localidad de residencia, desde donde se solicitó una primera valoración por parte de la unidad de Angiología y Cirugía Vascular, que se llevó a cabo en el centro de especialidades Dr. Fleming en julio de 2009, de la que resultó un diagnóstico de varices sintomáticas en miembros inferiores, y se emitió informe.

Por lo visto en marzo del año siguiente volvió a consultar por el mismo motivo en dicho centro de especialidades, desde donde se la remitió a su hospital de referencia para inclusión en lista de espera quirúrgica, efectuándose el registro por este último con fecha 7.7.2010.

Se explica a continuación que la interesada ejerció el derecho a elegir hospital para ser intervenida en ese centro a través de Salud Responde, llegando la solicitud el 30.8.2010, con diagnóstico CIE-9-MC 454.9 “variz miembro inferior asintomática”; y que tras ser valorada nuevamente por Angiología y Cirugía Vascular, manteniéndose la misma clínica de insuficiencia venosa crónica en ambos miembros inferiores, con varices levemente sintomáticas en territorio de safena interna, se informó del balance riesgo-beneficio de la intervención propuesta, decidiéndose por la paciente diferir de momento la cirugía y continuar con tratamiento conservador.

Transcurrido un año volvió a consulta con la decisión de intervenirse, observándose entonces varices dependientes de safena interna bilateralmente, más acusada en la derecha, en la que aparecen lesiones dérmicas de tipo ezcema en la cara interna, programándose para intervención.

En el documento administrativo remitido ese hospital informa que la libre elección de hospital se ejerce en relación con el proceso patológico que motivó la inclusión en el registro de demanda quirúrgica en el hospital de origen, de manera que el hospital que resulta elegido asume el proceso que le viene indicado en dicho registro, respetando la antigüedad en la lista de espera y la garantía de plazos de dicha inscripción.

Atendiendo a lo expuesto mantiene que la interesada ingresó en ese centro para ser intervenida de forma programada de varices de miembro inferior derecho, por lo que cuando se decretó su alta culminó el proceso para el que había ejercido el derecho a la libre elección, y así ante su demanda para ser intervenida de la otra pierna, señala que debe ser evaluada en primera instancia por los cirujanos de su hospital de referencia, que deben determinar si la paciente es tributaria de intervención en el miembro inferior izquierdo, y en su caso con posterioridad podrá ejercer de nuevo la libre elección.

CONSIDERACIONES

Llegados a este punto nos encontramos con que la interesada viene afectada de patología vascular en ambos miembros inferiores, y que tras un primer diagnóstico de varices, ha seguido tratamiento hasta que se realizó indicación quirúrgica, salpicándose el procedimiento que había de llevar a la intervención por diversas incidencias, tales como el ejercicio de su derecho a la libre elección de hospital en primer lugar, y la decisión temporal de diferir la operación, que se mantuvo durante un año aproximadamente, hasta que el empeoramiento de su estado la hizo decidirse al respecto.

El problema surge tras la intervención de la pierna derecha, pues la interesada espera ser llamada para la operación de la pierna izquierda, que también compartía indicación quirúrgica, pero transcurre más de un año sin que contacten con ella con esta finalidad, pleno de informaciones contradictorias por parte de los distintos interlocutores de los dispositivos sanitarios ante los que la interesada realiza gestiones diversas.

La cuestión se delimita por ese centro en torno al contenido del derecho de libre elección de especialista y hospital, y el proceso concreto para el que el mismo se ejercita, dado que ese centro lo ciñe a la intervención en uno solo de los miembros inferiores (la pierna derecha), estimando que la intervención de la otra pierna es un proceso distinto que exige la repetición de todo el procedimiento.

Varios aspectos nos llevan sin embargo a discrepar de este modo de parecer, y en este sentido es posible apuntar diversas argumentaciones.

Y es que ciertamente la interesada fue derivada a su centro hospitalario de referencia, una vez que en el centro de especialidades, cuando acudió por segunda vez en marzo de 2010, emitieron el juicio clínico de “varices sintomáticas en miembros inferiores con indicación quirúrgica”, y tras valorar la presencia de la patología en las dos piernas, resaltándose el predominio de aquella en la izquierda.

En el servicio de cirugía del hospital San Juan de Dios volvieron a evaluar ambos miembros inferiores, que fueron objeto de ecografía Doppler, tras la cual se dictaminó la incompetencia del cayado y ambas venas safenas internas, a partir de lo cual se realizó la inscripción en el registro de demanda quirúrgica.

Dicha inscripción, que fue seguida del ejercicio del derecho de libre elección para ese centro hospitalario, no evitó que volviera a ser valorada en este último (noviembre de 2010), luego a pesar de que en la hoja de inscripción constara el diagnóstico de ”variz miembro inferior sin úlcera/inflamación (flebectasia)”, y una “safenectomía mayor izquierda” como el procedimiento quirúrgico más probable a realizar; en dicha consulta se volvió a acreditar la afectación de los dos miembros inferiores y se evidenció la indicación quirúrgica de ambos, aunque se señaló en principio el MII para llevar a cabo la intervención en primer lugar.

Ocurrió sin embargo que tras explicación del balance riego/beneficio de la intervención, la interesada optó por diferir el acto quirúrgico, de manera que hasta un año después aproximadamente no cambió su decisión, y volvió con la intención de intervenirse. Para entonces la evolución de la patología había determinado cambios en la afectación de ambos miembros inferiores, detectándose aquella con carácter más acusado en la pierna derecha, que fue la que en definitiva se operó primero.

En resumidas cuentas nos encontramos con que el proceso asistencial de la interesada ha venido marcado en todo momento por la apreciación de la patología varicosa en ambas piernas, que tanto en los centros de especialidades dependientes de ese hospital, como en su hospital de referencia han valorado siempre las dos piernas, y han indicado la intervención quirúrgica en ambas, que el señalamiento de la pierna izquierda para ser operada en primer lugar obedecía exclusivamente al estado de la enfermedad, lo que no evitó que por el tiempo transcurrido y la evolución de aquella, fuera necesario cambiar esta prescripción, cambio que por otro lado no requirió una nueva derivación a su hospital de referencia, sino que se determinó por ese centro, llevándose a cabo definitivamente la intervención de la pierna derecha.

A la vista de la palmaria falta de coincidencia entre la intervención a la que se alude en el registro, y la que definitivamente se llevó a cabo, pues previsto en aquel como probable procedimiento quirúrgico la safenectomía izquierda, sin embargo después la paciente fue intervenida de forma programada de varices en el miembro inferior derecho, difícilmente podría decirse que ese centro se limitó a asumir el proceso indicado en el registro de demanda quirúrgica, sino que tras su propia valoración, terminó por cambiar la pierna objeto de intervención.

Por eso, el proceso patológico para que el se ejerce el derecho de libre elección no puede ser otro que el de varices en ambos miembros inferiores, con indicación quirúrgica para los dos, como reiteradamente se indica tanto desde su hospital de referencia (informe del hospital San Juan de Dios fechado en julio de 2010, cuya copia ha sido aportada por la interesada) como desde las consultas de angiología y cirugía vascular de ese hospital (hoja de evolución y curso clínico de consultas), donde tras indicar la intervención en principio del MII en primer lugar, y detectar varices dependientes de safena interna nuevamente de forma bilateral al cabo del tiempo de tratamiento conservador, decidieron priorizar la operación de la pierna derecha, donde la patología ahora se mostraba más acusada.

Significativamente la hoja de inscripción en el registro de demanda quirúrgica, y la ficha sobre estado anual de la inscripción, en la que la paciente figura como no programable transitoriamente por reevaluación clínica, cuyas copias igualmente han sido remitidas por la interesada a esta Institución, coinciden en cuanto al diagnóstico de “variz miembro inferior”, pero mientras que en la primera se refleja la referida safenectomía mayor izquierda como procedimiento quirúrgico más probable a realizar, en la segunda aparece el de “ligadura y extirpación de varices en miembros inferiores”.

En definitiva, puesto que el proceso patológico de la interesada abarca los dos miembros inferiores, pues como hemos visto así se ha apreciado e indicado en todos los niveles de valoración por los que ha pasado la misma, no podemos entender que la opción de la interesada por ese centro concluya con la intervención de una pierna, sino que atendiendo al contenido del Decreto 108/97, de 6 de mayo, por el que se regula la libre elección de médico especialista y hospital en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, según el cual “la elección realizada se mantendrá durante todo el proceso patológico de que se trate”, la actuación de ese centro habrá de extenderse hasta que se opere el otro miembro, para el que existe idéntica indicación quirúrgica que para el primero.

Cuestión distinta es si para esta segunda intervención la paciente debe esperar de nuevo el tiempo que se haga preciso en función de la espera prevista para este tipo de operaciones. Por nuestra parte, y a la vista de que la doble intervención puede ser bastante frecuente en este tipo de patologías, requerimos a ese centro información sobre el modo de proceder en estos casos, aún sin mediar ejercicio de libre elección, sin que se nos haya respondido nada a este respecto.

La inclusión de estos pacientes para un nuevo período de espera no podría resultar extraño, lo que de todo punto aparece contrario a los principios de economía y eficiencia, aparte de a la propia esencia de la libre elección, es tratar de remitir a la interesada de nuevo a su hospital de referencia, para que realicen una indicación quirúrgica que ya se ha hecho con profusión, y que en todo caso no evitaría una nueva valoración por el servicio de cirugía de ese centro.

Un último aspecto que merece nuestra consideración es el relativo a la información debida a la paciente, respecto de las prestaciones a las que tiene derecho y la manera de acceder a las mismas, pues si la operativa precisa para proceder a la segunda intervención incluía los trámites reseñados en el informe de ese hospital, no cabe entender que nadie pusiera a la interesada al corriente de los mismos, sino que muy al contrario la hicieran albergar aspiraciones de ser nuevamente intervenida en ese centro, pendiendo exclusivamente del transcurso del tiempo, y que solo merced a la práctica de múltiples gestiones pudiera llegar a conocer la realidad.

Teniendo en cuenta lo expuesto y en uso de las atribuciones que a esta Institución confiere el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, hemos decidido elevar a esa Dirección Gerencia la siguiente

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN: “Que para el caso de que aún no se haya llevado a cabo, se promueva la intervención quirúrgica indicada a la interesada para la patología de varices que afecta a su pierna izquierda, sin necesidad de que sea derivada a su hospital de referencia, ni de que ejercite nuevamente el derecho de libre elección de hospital, y se contabilice el tiempo transcurrido desde la primera intervención como de inscripción en el registro de demanda quirúrgica, a efectos de determinar el momento en el que deba llevarse a cabo la misma”.

Ver Asunto solucionado o en vías de solución

Le practican la intervención de varices que precisaba en la otra pierna.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

El interesado denuncia la recaudación por la vía ejecutiva del coste de la asistencia proporcionada a su hija, que entiende debió recibir gratuitamente por tener derecho a la asistencia del Sistema Sanitario Público, al tener la consideración de beneficiaria suya.

     Pensamos que se le notificó incorrectamente el requerimiento para que acreditara la titularidad de dicho derecho, ocasionándole indefensión, y que es posible revocar la liquidación que se emitió en su día, procediendo a la devolución del importe.

Recibimos en esta Institución escrito de queja promovido por D....ante el Diputado del Común de la Comunidad Autónoma de Canarias, una vez que nos fue remitido por dicho comisionado, al considerar que el asunto comunicado en aquella excedía de su ámbito competencial, y tras dar cuenta al reclamante del traslado indicado. 

ANTECEDENTES

En virtud del mismo el interesado manifestaba que su hija, había demandado atención sanitaria urgente en un centro sanitario, cuando por razón de estudios se encontraba residiendo en Granada, circunstancia que motivó que con posterioridad se le emitiera facturación por el coste de dichos servicios (nº de expediente ***), considerando dicha actuación improcedente a la vista de que la joven tiene derecho a la asistencia del Sistema Sanitario Público en calidad de beneficiaria de su padre, y que aportó entonces cartilla de la Seguridad Social justificativa de dicha condición.

El interesado refiere que ni su hija ni él tuvieron conocimiento de esta actuación hasta que se inició el procedimiento de apremio, seguido por la dependencia regional de recaudación de la Agencia Tributaria, reaccionando entonces con la interposición de recurso de reposición y reclamación económico-administrativa, los cuales no habían sido resueltos al tiempo de formulación de la queja y tampoco evitaron que definitivamente se hiciera efectiva la deuda por la vía de embargo del importe recibido por la hija del interesado en concepto de beca Erasmus.

Solicitado informe a ese centro hospitalario se nos refiere en primer lugar que no les consta la presentación por parte de la afectada de documento acreditativo del derecho a la asistencia, y que con carácter previo a la facturación se le requirió para que lo aportara, emitiéndose la liquidación conforme a lo previsto en la Ley 4/88, de 5 de julio, de tasas y precios públicos de la Comunidad Autónoma de Andalucía, precisamente porque dicho requerimiento no fue atendido, la cual tampoco fue objeto de recurso, ni en sede administrativa, ni judicial.

Se informa de que con posterioridad, y al no llevarse a cabo el pago en período voluntario, se siguió la vía ejecutiva por parte de la Agencia Tributaria, por lo que una vez cobrada la liquidación de esta manera, se afirma que no cabe por ese centro ninguna actuación que permita la anulación de la liquidación objeto de la queja, “ante la inactividad de la interesada puesta de manifiesto, dentro del plazo concedido al efecto”.

En un segundo momento, y ante nuestra solicitud de datos complementarios, el hospital se reafirma en que la hija del interesado no presentó ningún documento que acreditara su derecho a la asistencia sanitaria pública y gratuita en el Sistema Nacional de Salud, ante el servicio de admisión del hospital, y que por eso su régimen económico se clasificó como particular.

De la misma manera, y atendiendo a los cuestionamientos que le realizamos en nuestra solicitud de informe complementario, en el segundo informe se esgrime la imposibilidad de comprobar el derecho controvertido en la Base de Datos de Usuarios (BDU) del SAS, dado que la afectada no reside en territorio de nuestra Comunidad Autónoma, y por lo tanto no figuraba en aquella, mientras que por otro lado tampoco servía de ayuda el sistema de información laboral de la Tesorería de la Seguridad Social, porque en el mismo solo constan datos de situación laboral y de Seguridad Social de los titulares que figuran en la misma, cualidad que no revestía la paciente, que en el momento de recibir asistencia sanitaria tenía la consideración de beneficiaria de su padre.

En último término se indica que el requerimiento de aportación de la documentación justificativa de su derecho, se le hizo mediante oficio fechado el 24.2.11, del cual se nos adjunta una copia, que se remitió por correo ordinario.

En resumidas cuentas el hospital estima que ha actuado conforme a derecho y a la buena práctica administrativa.

CONSIDERACIONES

Pues bien nos encontramos con una paciente que recibe atención sanitaria de urgencias por parte de un centro hospitalario, en el curso de una estancia temporal en la ciudad de Granada por razón de estudios, a la que se factura el coste de la misma por no haber acreditado su derecho a la asistencia del Sistema Sanitario Público, a pesar de habérsele requerido a este respecto.

El primer punto que resulta controvertido en el relato de los hechos que realizan ambas partes, versa sobre la presentación de algún título justificativo de dicho derecho, pues mientras el interesado refiere que su hija aportó los datos de la cartilla de la Seguridad Social número ***, de la que es beneficiaria; el hospital mantiene que no lo hizo, señalando que no exhibió documento, tarjeta o cartilla alguna ante el servicio de admisión del centro.

Desde esta Institución y a la vista de la tendencia incrementista de facturaciones por asistencia sanitaria que estamos detectando, las cuales traen causa de situaciones diversas, hemos venido demandando de la Administración Sanitaria Andaluza que se requiera a los usuarios del sistema la aportación de la documentación que permita comprobar su situación en cuanto al derecho a la asistencia sanitaria, en las aplicaciones informáticas correspondientes (fundamentalmente la BDU), para que en caso de ausencia de derecho, se les advierta con carácter previo de que se va a proceder a la facturación de la asistencia que se proporcione.

Al parecer por el carácter de desplazada de la afectada, los procedimientos habituales de comprobación aludidos no resultaban de utilidad, lo que impedía actuar de la manera expuesta. Por otro lado tampoco tenemos medios para dirimir la contradicción surgida sobre este aspecto, por lo que tendremos que pensar que el requerimiento de aportación de título válido, y la facturación propiamente dicha, carecerían de sentido de haberse cumplimentado adecuadamente su obligación por la hija del interesado.

En este orden de cosas, ciertamente la normativa en vigor, en concreto la Ley General de Sanidad (art. 16) contempla la posibilidad de que los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud, accedan a los mismos con la consideración de pacientes privados, lo que implica la facturación por la atención recibida desde las distintas administraciones de los centros, teniendo dichos ingresos la consideración de propios de los servicios de salud. En el mismo sentido se pronuncia el apartado 2.7 del R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización: «procederá asimismo la reclamación del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud, admitidos como pacientes privados».

Para estos y otros casos (seguros obligatorios especiales y supuestos en los que existe un tercero obligado al pago de la asistencia), se establecieron los precios públicos de los servicios sanitarios prestados por centros dependientes del Sistema Sanitario Público de Andalucía, mediante Orden de 14.10.2005, que se modificó posteriormente por la de 1.6.2010 para considerar también dichos precios como tarifas de reembolso a efectos de aplicar instrumentos comunitarios sobre asistencia sanitaria transfronteriza.

En definitiva si la hija del interesado no aportó título acreditativo de su derecho, incluso después de ser requerida para ello, nada impediría que ese centro obrase en la manera expuesta en los antecedentes de la resolución, considerándola como paciente privada y facturándole los gastos originados a raíz de su demanda de asistencia.

Un aspecto sin embargo destacable tiene que ver con la manera en que se realiza dicho requerimiento, pues en modo alguno puede considerarse que la notificación efectuada por correo ordinario cumpla las exigencias del art. 59.1 de la Ley 30/92, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y el Procedimiento Administrativo Común (LRJPAC), en la medida en que exista constancia de su recepción. En este sentido el segundo informe administrativo aclara expresamente que el envío no se hizo por correo certificado con acuse de recibo, por lo que difícilmente podría hacerse prueba de su recepción, poniéndose en cuestión la eficacia de este acto de trámite, y originándose indefensión a la afectada, pues al fin y al cabo por incumplimiento del requerimiento contenido en el mismo se le giró la liquidación.

Por otro lado tampoco se alude a los intentos de notificación del acto administrativo de la liquidación, que era preciso llevar a cabo con carácter previo a la inserción de anuncio en el BOJA de 19.3.2012, teniendo en cuenta que este procedimiento se considera como el último recurso de comunicación al que puede acudirse solamente cuando no sea posible hacerlo a otros medios más efectivos que garanticen en mayor medida el derecho de defensa.

No deja de resultar significativo que el último domicilio conocido que se señala en dicho anuncio para la hija del interesado, no coincida con el que figura en el oficio que se le remitió con el requerimiento de aportación de la tarjeta sanitaria, sobre todo porque además si verdaderamente esta última no exhibió ningún documento acreditativo del derecho a la asistencia sanitaria del sistema público ante el servicio de admisión, y los intentos de comprobación de aquel en las aplicaciones informáticas resultaron infructuosos por su carácter de no residente en Andalucía, era esperable que desde el mismo se le hubiera solicitado la determinación de un domicilio, sabedores de que la actuación sanitaria proporcionada desde ese centro iba a dar lugar al menos a actuaciones de comunicación con la paciente.

Pero en todo caso de la documentación aportada a este expediente de queja por el interesado, lo que resulta con claridad es que su hija ostenta el derecho a la asistencia del Sistema Sanitario Público con la condición de beneficiaria suya, y que incluso con fundamento en esta condición, le fue expedida la tarjeta sanitaria europea cuando cursó estudios en el extranjero, por lo que aún prescindiendo de las consideraciones realizadas en cuanto a los trámites para requerirle la acreditación de dicho derecho, y la notificación de la liquidación, en ningún caso podemos llegar a coincidir con la afirmación que ese hospital realiza en cuanto a que, llegados al punto de la liquidación de la deuda en vía ejecutiva, no le cabe realizar ninguna actuación que permita la anulación de la liquidación objeto de la queja.

Ciertamente, en tanto que ingreso de derecho público, y a tenor de los dispuesto en la Ley de Hacienda Pública de la Junta de Andalucía (Decreto legislativo 1/2012, de 2 de marzo), la recaudación del importe liquidado a la hija del interesado puede realizarse en período voluntario o en período ejecutivo, recurriendo en este segundo caso al procedimiento administrativo de apremio, con remisión a lo dispuesto en la Ley General Tributaria y el Reglamento General de Recaudación.

Una vez que dicho importe no se satisfizo en período voluntario, pues como ya hemos reseñado, el interesado y su hija desconocían el acto mismo de la liquidación, lo que por otra parte impidió que reaccionaran frente a la misma a través de los recursos pertinentes, se tramitó el procedimiento de apremio por la Agencia Tributaria, que permitió el cobro de la deuda por la vía del embargo, sin que desde esta Institución podamos fiscalizar las actuaciones insertadas en el mismo, en tanto que han sido gestionadas en el ámbito de la Administración del Estado.

Ahora bien incluso para las deudas tributarias se establecen procedimientos especiales de revisión de los actos administrativos, que a los tradicionales que se vinculan a la nulidad o anulabilidad de aquellos, viene a unir la revocación en beneficio de los interesados, cuando aquellos infringen manifiestamente la ley, se den circunstancias sobrevenidas que pongan de manifiesto su improcedencia, o se haya producido indefensión en la tramitación del procedimiento, con el límite que entraña la no superación del plazo de prescripción.

Aunque el importe liquidado a la hija del interesado en este caso no tiene naturaleza tributaria, pues como hemos visto se trata de un precio público, lo que conllevaría la imposibilidad de aplicarle este tipo de procedimientos, ello no impide que podamos acudir a los que con carácter general contempla la citada LRJPAC, en el capítulo I de su título VII y en concreto a las facultades que concede el art. 105 para revocar los actos de gravamen o desfavorables cuando dicha actuación no constituya dispensa o exención no permitida por las leyes, o sea contraria al principio de igualdad, al interés público o al ordenamiento jurídico.

A lo anterior se añade que en nuestro ámbito autonómico existe una normativa específica para la regulación del procedimiento para la devolución de ingresos indebidos (Decreto 195/1987, de 26 de agosto), que resulta aplicable con carácter general a todo tipo de ingresos públicos de la Junta de Andalucía, a excepción de los tributos cedidos por la Administración del Estado.

Y es que por parte del hospital se ha girado liquidación para cobrar los gastos en concepto de atención sanitaria de urgencia a la hija del interesado, cuando ésta debería haberla recibido con carácter gratuito, porque ostentaba derecho a la asistencia del Sistema Sanitario Público, y no pudo cumplir el requerimiento que se le hizo para aportar el título justificativo de aquel, porque no tuvo conocimiento del oficio que se le remitió por un medio inadecuado que no permitía acreditar su recepción, ni interponer los recursos oportunos porque tampoco tuvo constancia de aquella, al haberse notificado mediante anuncio en el BOJA.

En esta tesitura consideramos que no existe impedimento para revocar la liquidación que se emitió en su día, y es más, a tenor de los límites que señala para la misma el art. 106 de la mencionada ley, entendemos que la revisión que se propone no solo no resultaría contraría a la equidad, la buena fe, el derecho de los particulares y las leyes, sino que vendría singularmente aconsejada por los mismos.

A partir de las consideraciones expuestas, y en uso de las posibilidades que a esta Institución reconoce el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, se eleva a la Dirección Gerencia de ese hospital San Cecilio de Granada la siguiente 

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN:“Que se inicie de oficio procedimiento para la revocación de la liquidación de gastos por asistencia sanitaria emitida a la hija del interesado, y con posterioridad se arbitre el mecanismo oportuno para proceder a la devolución de su importe”.

Ver Asunto Solucionado o en vías de solución

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

Se presentó queja en caso de paciente afectado por hemofilia, exponiendo que sin justificación le había sido modificada la medicación que hasta la fecha se le prescribía como tratamiento de su enfermedad, con los riesgos que el nuevo producto comportaba. Ello, según decía, no ocurría en otras provincias de nuestra Comunidad Autónoma ni en otras Comunidades Autónomas.

Nos dirigimos al Director Gerente del Hospital de Jaén y de su respuesta dimos plazo de alegaciones a la Asociación que actuaba en nombre del interesado y a la vista de las alegaciones efectuadas, y teniendo en cuenta los datos con que contábamos, decidimos solicitar un informe complementario de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del SAS.

En concreto queríamos que la Administración nos explicase el criterio de la Administración Sanitaria andaluza en casos como el que consideramos, las decisiones adoptadas al respecto en otros centros, la titularidad de la responsabilidad en cuanto a la compra de los medicamentos para los tratamientos que precisan los afectados por hemofilia, así los eventuales pronunciamientos de la Comisión Asesora central para armonizar criterios de utilización de medicamentos en los hospitales a fin de determinar las pautas que se consideren idóneos en esta materia para su aplicación en todos los hospitales del SAS.

El informe de la citada Dirección General afirmaba que los productos de factor VIII de origen plasmático o recombinante tienen las mismas garantías de eficacia y seguridad, por lo que no existen directrices en orden a la elección de uno u otro tratamiento para los pacientes afectados de hemofilia A, sino libertad absoluta, condicionada al criterio médico y las circunstancias de cada paciente.

Con independencia de los argumentos exclusivamente técnicos a favor y en contra de uno u otro, nos encontramos con que en el caso del paciente que consideramos no se aduce motivación clínica para el cambio de tratamiento, alegándose simplemente que ya había recibido el plasmático con anterioridad.

En cuanto a la actitud de los otros centros hospitalarios se ofrecen datos significativos que revelan que el factor recombinante prevalece en una proporción de 70/30 frente al plasmático.

Nos parece que esta situación, no se motiva exclusivamente por los problemas de abastecimiento de este último, así como que la decisión clínica en muchos casos se sustituye por la justificación económica. Pensamos que este estado de cosas provoca desigualdad en el acceso al tratamiento, por lo que sugerimos que la Comisión asesora para la armonización de criterios de utilización de medicamentos de elevado impacto sanitario, social o económico, se posicione, estableciendo criterios clínicos para determinar la elección, así como los cambios de tratamiento que se puedan adoptar posteriormente.

Igualmente pedimos que se tengan en cuenta las condiciones particulares del paciente, tras quince años continuados de tratamiento recombinante, para evitar que se modifique el mismo conforme a la prescripción del servicio de hematología del hospital de Jaén.

Acudió a esta Institución Dª ... , en su calidad de presidenta de una Asociación de hemofilia, y en representación de D. ... , para denunciar el cambio que se había producido en el tratamiento profiláctico para la hemofilia A grave que este último padece, sin que a su entender se hubieran esgrimido motivos clínicos para ello

ANTECEDENTES

En concreto alude a que después de un largo período recibiendo factor VIII recombinante (Helixate), le habían cambiado a factor VIII de origen plasmático, considerando que dicha modificación entraña riegos de transmisión de virus emergentes y /o desarrollo de inhibidores. Junto a ello afirma que este cambio no se está produciendo en otras provincias de nuestra Comunidad Autónoma, ni en el resto del territorio del Sistema Nacional de Salud.

Por nuestra parte requerimos en primer término informe del propio centro hospitalario que realiza el seguimiento del paciente. En este sentido el Complejo Hospitalario de Jaén nos envió un documento por el cual nos indicó que este paciente ha recibido los dos tipos de factor VIII para el tratamiento de su enfermedad, tanto el que se obtiene por recombinación genética, como el que se elabora como derivado plasmático, que es el que después de unos cuantos años recibiendo el primero, se le ha vuelto a prescribir.

Mantiene el centro que ambos productos están descritos para tratar la enfermedad por su alto grado de eficacia en el control del sangrado y en la prevención del mismo, así como por su elevado nivel de seguridad frente al riesgo de patógenos, alegando a este respecto que no se han descrito casos de transmisión de virus por sangre y derivados en personas con hemofilia desde hace más de 20 años.

Por lo que hace al desarrollo de inhibidores, tampoco se han registrado casos en el supuesto de cambio de producto en pacientes previamente tratados, afirmando que el cambio de factor recombinante a plasmático es habitual para tratar de eliminar inhibidores una vez que se han desarrollado.

Concluye el informe señalando que la elección de uno u otro producto “descansa en el criterio médico, sin desdeñar el coste del mismo, fundamentalmente debido a la inevitable racionalización del gasto sanitario”

Puesto de manifiesto el contenido de este informe a la interesada, esta a su vez nos ha remitido abundante documentación expresiva de la decidida apuesta de muchos especialistas por el factor recombinante, principalmente en términos de seguridad, por considerar que el plasmático no elimina riesgos de transmisión de virus sin cubierta y priones, al tiempo que refieren la preferencia por el mismo producto que ha generado el inhibidor, en el caso de que este se desarrolle.

Teniendo en cuenta estas apreciaciones, pero dejando al lado los aspectos técnicos que pudieran fundamentar una u otra medida, constatamos que la respuesta del hospital se centra exclusivamente en los mismos, pero no acierta a explicar por qué se le cambia el tratamiento al paciente después de quince años, dejando entrever, en opinión de la Asociación reclamante, que las únicas razones que auspician aquel son de naturaleza económica, así como de exceso de stock de medicación plasmática en el centro.

Por otro lado y a la vista de la alegación sobre la exclusividad de la situación denunciada en el hospital de Jaén, decidimos solicitar de esa Dirección General un informe complementario que expresara el criterio de la Administración Sanitaria Andaluza para estos casos, las decisiones de otros hospitales del sistema en casos similares, y la eventual existencia de una decisión de la Comisión asesora central para armonizar criterios de utilización de medicamentos, a fin de determinar las pautas que se considere idóneas en esta materia para su aplicación en todos los hospitales del SAS.

El informe recibido de ese centro directivo sostiene que la elección entre uno u otro tratamiento de factor VIII para la profilaxis de los pacientes hemofílicos ha sido siempre un tema controvertido, que además viene influido por muy diversos condicionantes de todo tipo, entre los que figuran algunos de naturaleza social y económica.

Razona con diversos argumentos que la eficacia y la seguridad de ambos es similar, e incluso por lo que hace a la cuestión de la aparición de inhibidores mantiene, que mientras algunos estudios consideran que este problema aparece con más frecuencia en el uso del recombinante, también los hay que no encuentran diferencias significativas en este aspecto. Reconocen no obstante que la diferencia económica de coste es bastante notable entre ambos.

Respecto del criterio de esa Administración, trae a colación la guía terapéutica de la hemofilia, que hace hincapié en la similitud en seguridad y eficacia, por lo que no recomienda fehacientemente el uso de uno u otro. De ahí que según señalan, en Andalucía no hay directriz sobre este tema, sino libertad de elección en función de la opinión médica y las circunstancias de cada paciente, para lo cual hace un llamamiento al “buen hacer, la profesionalidad, la conciencia y el sentido común de los médicos en cuanto a hacer las cosas lo mejor posible y con las máximas garantías de calidad y seguridad, con los recursos que disponemos”.

En cuanto a las razones clínicas que sustentan la decisión del cambio de tratamiento, se vuelve a hacer mención de que el paciente ha recibido los dos tipos de factor VIII, por lo que siguiendo la política de racionalización del gasto sanitario consideran que aquel no conlleva ningún tipo de menoscabo para la salud del paciente.

CONSIDERACIONES

No es la primera vez que en esta Institución analizamos la dicotomía que representan los dos tipos de tratamiento, para suplir la carencia de factor de coagulación sanguínea VIII que presentan las personas afectadas por hemofilia grave.

Ya en el año 1998 tuvimos ocasión de pronunciarnos sobre un caso similar, en el que el interesado reivindicaba su tratamiento con factor VIII recombinante, teniendo en cuenta que por causa del que venía recibiendo, de naturaleza plasmática, había sido contagiado del virus de la hepatitis C.

Entonces se pusieron de manifiesto los criterios que se venían utilizando para el acceso a aquel, los cuales exigían que el paciente no hubiera sido tratado anteriormente, así como la ausencia de infección.

Los estudios, y documentos que entonces se alegaban para justificar este modo de proceder, han sufrido actualizaciones y revisiones significativas, principalmente la guía del Ministerio de Sanidad (actualizada en 2012), así como las recomendaciones de la Comisión científica de la Real Fundación Victoria Eugenia. (2006).

En el año 2000 y en el seno de la Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias de Andalucía, se llevó a cabo una conferencia de consenso sobre el uso adecuado de factor VIII en el tratamiento de la hemofilia A, a instancias del SAS, en la que se llegaron a adoptar las siguientes conclusiones:

.- En general se consideró adecuada la indicación de factor VIII recombinante en los pacientes previamente no tratados y sin infección por VIH

.- El panel se encontró dividido y se obtuvo una calificación dudosa en relación con pacientes previamente tratados sin infección por VIH, entendiendo que no existía clara superioridad en este caso de la alternativa propuesta

.- En el caso de pacientes infectados por VIH se estimó adecuado cualquiera de los dos tipos de factor plasmático considerados, independientemente del tratamiento previo o de la gravedad de la hemofilia.

Consultada la Guía de Farmacoterapia de los hospitales andaluces, nos encontramos que tras el panel de expertos más arriba aludido, las recomendaciones no han variado sustancialmente: factor VIII recombinante solo en pacientes naive, considerándose alternativas terapéuticas equivalentes los diversos preparados del mismo.

Ahora bien al margen de estas recomendaciones esa Administración Sanitaria afirma que el estado actual de la evidencia científica confiere un carácter prácticamente equivalente a ambos productos en orden a la eficacia y la seguridad, de lo que se deriva total libertad de elección de uno u otro, dependiendo del criterio médico y las circunstancias de cada paciente.

Tomando como punto de partida dicha equivalencia, barajamos entonces los aspectos que nos han llevado a dirigirnos a esa Dirección General, para cuestionarnos en primer lugar por esa decisión facultativa, y las razones clínicas que han de subyacer a la misma, sin que desde dicho ente directivo, ni desde el propio hospital se nos hayan ofrecido otras motivaciones para el cambio de tratamiento que no sean las relacionadas con la racionalización del gasto sanitario.

Vaya por delante que desde esta Institución en principio no tenemos nada en contra de las medidas que pretenden la eficiencia y persiguen la sostenibilidad del sistema, pero al fin y al cabo la elección del tratamiento se vincula a una justificación clínica, y en este caso tenemos necesariamente que reseñar que dicha justificación no existe, o al menos no es de la naturaleza que correspondería.

En nuestra solicitud de informe complementario, también requeríamos información sobre las actitudes terapéuticas de los distintos centros hospitalarios del SSPA sobre este asunto, encontrándonos con que no hay directrices al respecto, sino libertad absoluta, vinculada a la decisión médica como ya hemos señalado, atendiendo a las circunstancias del paciente.

Ofrece sin embargo el informe de esa Dirección General algunos datos significativos, pues de 40 millones de UI de factor VIII que se consumen en Andalucía, por lo visto solo 12 millones son de origen plasmático (y de ellas 8 millones obtenidos a partir de plasma propio). De ahí se deduce que se consumen 28 millones de UI de factor VIII recombinante, luego la prevalencia de este último es clara en una proporción de 70/30.

Dada la sustancial equiparación entre ambos y la diferencia notable de precio, dichas cifras provocan cierto asombro desde la óptica de la racionalización del gasto sanitario que se está preconizando, pues no estimamos que la acusada diferencia de ratio de utilización obedezca exclusivamente a las posibles dificultades de abastecimiento que acarrea el factor plasmático.

Nos encontramos por tanto con que la ausencia de directrices concretas y la libertad de prescripción aludida, da lugar a un trato desigual, el cual como hemos visto no se residencia masivamente en criterios clínicos, sino que dicho criterio se sustituye en ocasiones por la política de uso de hemoderivados de algunos hospitales, pues tal y como se pone de relieve al paciente que consideramos en respuesta a los interrogantes que plantea, dicha política la marca el centro responsable de la dispensación del tratamiento.

En esta Institución hemos analizado en múltiples ocasiones cómo las decisiones de las distintas comisiones de farmacia de los centros pueden originar un trato desigual en el acceso a diversos medicamentos, contrario al principio de igualdad que preside el acceso a las prestaciones sanitarias. Las valoraciones sobre la eficacia y la seguridad de los fármacos, y la comparación con las alternativas que han venido utilizándose hasta ese momento, no siempre ofrecen un resultado uniforme.

Para atender a estas situaciones, la Resolución 369/09, de 7 de agosto de la Dirección Gerencia del SAS, instituyó la Comisión asesora para la armonización de los criterios de utilización de medicamentos de especial impacto sanitario, social y/o económico en los hospitales del SAS, entre cuyas funciones se encuentra la de estudiar y proponer las medidas a adoptar en relación al acceso y utilización de los medicamentos señalados, teniendo en cuenta los correspondientes informes de evaluación.

En este orden de cosas estimamos conveniente que la comisión asesora más arriba señalada se posicione ante la libertad absoluta de los centros para decidir sobre el tratamiento, estableciendo directrices limitadoras de aquella, que contemplen los criterios clínicos justificativos de la elección, así como de los cambios posteriores que puedan adoptarse en este ámbito.

Además como ya hemos visto, la controversia sobre el uso de estos tratamientos, excede del aspecto puramente técnico para impregnarse de otros de diverso carácter, incluidos algunos de índole estrictamente social. Entre estos últimos no está de más que hagamos referencia al contagio del virus del sida que sufrieron en su momento muchos afectados de hemofilia, lo que se ha traducido en una preferencia general de los integrantes de este colectivo por el tratamiento con factor VIII recombinante, ante el temor que el uso de los derivados plasmáticos ocasiona.

Nos parece que esa Administración debe ser permeable a este sentimiento, no en vano algunos de los estudios e informes enumerados avalan la conveniencia de mantener un diálogo productivo con las asociaciones de pacientes, favoreciendo su participación en cuanto a la decisión sobre el tratamiento.

Ausente de justificación clínica, más que el hecho de que ya recibió con anterioridad tratamiento plasmático, nos parece que las circunstancias del paciente que consideramos denotan un tratamiento prolongado por más de quince años con factor VIII recombinante, y una voluntad clara de continuidad con el mismo, que habría de ser tenida en cuenta.

En todo caso los criterios que se sustenten en motivaciones de índole económica, deberían aplicarse también con generalidad, sin distinción por razón del centro o del territorio, al objeto de eludir desigualdades que resulten contrarias al principio de equidad.

A la vista de todo ello y de conformidad con lo establecido en el artículo 29, apartado 1, de la Ley 9/1983, de 1 de Diciembre, del Defensor del Pueblo Andaluz, se formula la siguiente

RESOLUCIÓN

Sugerencia 1: Que se promueva el posicionamiento de la Comisión Asesora para la armonización de los criterios de utilización de medicamentos de especial impacto sanitario, social y/o económico en los hospitales del SAS, sobre los criterios clínicos que deben justificar la elección del tratamiento con factor VIII de los pacientes afectados por hemofilia A, así como de los cambios posteriores que puedan llegar a establecerse en el mismo.

Sugerencia 2: Que se arbitren medidas para que la política de racionalización del gasto sanitario en los que al tratamiento de los pacientes hemofílicos se refiere no provoque desigualdades en razón del territorio o del centro hospitalario.

Sugerencia 3: Que se tengan en cuenta las circunstancias particulares del paciente que estamos considerando, con continuidad en el tratamiento de factor VIII recombinante durante los últimos quince años, y ante la ausencia de criterio clínico justificativo, más que el hecho de haber recibido también factor de origen plasmático, se evite el cambio de tratamiento prescrito por el servicio de hematología del Complejo Hospitalario de Jaén.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz