El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución ante el Coordinador Autonómico de Salud Mental que contiene varias recomendaciones en relación con la organización de la asistencia en régimen de hospitalización de media-larga estancia:
- Que se realicen las adaptaciones necesarias en el sistema de información para poder evaluar los datos, y con ello, la suficiencia de recursos en el sistema de atención a la salud mental, sus oportunidades de mejora y el reparto equitativo de los mismos en el territorio andaluz.
- Que se protocolice y se dé difusión a las normas de funcionamiento y criterios de actuación de las Comisiones intersectoriales provinciales y autonómicas integradas por el personal responsable de las áreas implicadas socio- sanitarias.
- Que se protocolice en el marco de la nueva estructura orgánica y competencial de la Junta de Andalucía, con la incorporación de la atención a las adicciones en el sistema sanitario público andaluz, los recursos existentes para la atención de la patología dual y se integre la información.
- Que las consideraciones contenidas en la presente Resolución sean tenidas en cuenta en la evaluación y revisión del III Plan Integral Andaluz de Salud Mental.
ANTECEDENTES
Como conoce, iniciábamos este expediente en el mes de julio de 2019 para interesarnos por un tema recurrente en esta Institución, que es la petición de internamiento en unidades de media y larga estancia a personas con enfermedad mental.
Contextualizamos esta queja en el marco del modelo comunitario que se instauró a partir de la reforma psiquiátrica para la atención mental y que se plantea para sustituir el régimen anterior de institucionalización manicomial por un sistema alternativo de red de servicios que propugna una atención comunitaria integral en la que la personas se benefician del entorno comunitario.
Así, se consagra en el art. 20 de la ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad, y en similares términos el art. 18.2 de la Ley 2/98, de 15 de junio, de Salud de Andalucía que dispone que dentro de las actuaciones a desarrollar por la Administración Sanitaria Pública de la comunidad autónoma, está la atención a los problemas de salud mental, que se desarrollará preferentemente en el ámbito de la comunidad, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio, los sistemas de hospitalización parcial y la atención domiciliaria, realizándose las hospitalizaciones psiquiátricas, cuando se requiera, en unidades psiquiátricas hospitalarias.
Así, se observa que se promueve la sustitución del hospital psiquiátrico por una red diversificada que se integra en el servicio general de salud autonómico, y que a tenor de lo dispuesto en el Decreto 77/2008, de 4 de marzo, de ordenación administrativa y funcional de los servicios de Salud Mental en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud, incluye los siguientes dispositivos asistenciales (dentro de la asistencia especializada): unidad de salud mental comunitaria, unidad de hospitalización de salud mental, unidad de salud mental infanto-juvenil, unidad de rehabilitación de salud mental, hospital de día de salud mental y comunidad terapéutica de salud mental.
Por tanto, hoy por hoy, las necesidades de hospitalización en salud mental se cubren mediante las unidades de hospitalización aludidas, contemplándose que las mismas presten la atención especializada y el apoyo necesario en régimen de hospitalización completa y de corta estancia.
Asimismo, se advierte que la institucionalización de las personas afectadas por problemas de salud mental se contempla de forma restrictiva, limitada en el tiempo y sometida al control judicial cuando el ingreso se produce de forma involuntaria.
En esta tesitura y con independencia de las evaluaciones que se han realizado de la reforma psiquiátrica, y las críticas sustentadas sobre todo en la escasez de recursos, sin poner en tela de juicio el principio de mínima institucionalización, iniciábamos esta queja en base al testimonio y actuaciones recopiladas en nuestro trabajo diario, ya que nos hemos encontrado con situaciones, ciertamente reducidas, en las que los profesionales consideran que determinadas personas afectadas por enfermedades mentales pueden beneficiarse de recursos de hospitalización durante un tiempo más prolongado al que normalmente implica el ingreso en las unidades de hospitalización, que antes hemos referido.
Fruto de la sustanciación de estas quejas, se nos ha planteado que este dispositivo se prescribe a personas que padecen trastornos crónicos y presentan evolución tórpida, que pueden haber accedido a la mayoría de los recursos de la red sin mejoría constatable, y evidencian un importante deterioro.
En estos supuesto, parece que el ingreso hospitalario, se produce en centros vinculados mediante concierto, específicamente ubicados en la provincia de Málaga, respecto de los que cada provincia andaluza tendría un cupo de plazas a disponer.
Siendo conocedores de la recomendaciones que a veces se realiza a algunos pacientes para acceso a estos dispositivos, también lo somos de la demora que normalmente acarrea la materialización de esta medida, e incluso de la falta de iniciativa de los profesionales en orden a prescribirla, por el mero hecho de considerar el acceso imposible.
Es por eso que, con toda las cautela que impone el modelo de atención a la salud mental del que venimos hablando y los principios que lo inspiran, estamos interesados en conocer qué papel desempeña dentro del mismo la hospitalización de media-larga estancia, así como evaluar de forma somera la adecuación de los recursos actuales a las necesidades que se vienen poniendo de manifiesto.
Así en esta tesitura, acordábamos el inicio de las actuaciones y solicitamos formalmente la colaboración de ese centro directivo, a fin de conocer las claves de la organización de la asistencia en régimen de hospitalización de media-larga estancia, los centros en la que se presta, las plazas que se disponen en los mismos y su régimen de distribución, así como la manera en la que se asignan.
Igualmente interesamos conocer los criterios que marcan el perfil de los pacientes tributarios de este recurso, el número de aquellos (por provincia) que en la actualidad están esperando acceder al mismo, y el tiempo que llevan en esta situación, con indicación del tiempo medio de demora.
Fundamentalmente nuestra pretensión es conocer si se ha evaluado la suficiencia de este recurso a tenor de las necesidades detectadas, y en su caso los resultados.
Pues bien, en el mes de octubre de 2019, se nos remite por el responsable de programa de Salud Mental del Servicio Andaluz de Salud el informe administrativo solicitado, cuyo contenido exponemos de forma sucinta:
Se plantea de forma preliminar la atención preferente para los trastornos de salud mental con tratamiento de carácter ambulatorio, reduciendo los ingresos a los casos más graves.
Concretamente, circunscriben el acceso a este recurso, con carácter breve, en las fases agudas, por un incremento de la clínica que no pueda contenerse en su entorno y precisa una estabilización, o con un carácter más prolongado, cuando el mantenimiento de la clínica, la ausencia de conciencia de enfermedad, de adherencia al tratamiento y la necesidad de intervenciones, junto con otros factores, revelan que no es posible hacerlo como en las fases agudas.
Así plantean dos espacios diferentes, con metodología de trabajo distinto, y objetivos e intervenciones diferentes.
Respecto al uso de las camas hospitalarias en salud mental, señalan que se han empleado en función de circunstancias diversas, las empleadas para situaciones descritas como agudas, las de hospitalización más prolongadas y las usadas por personas que carecen de soporte familiar y social, con inestabilidad psicológica y con riesgo de hospitalización mas recurrente por ser persona altamente vulnerable, ya que procuran un soporte social que permita la efectividad de la intervención sanitaria.
Nos detallan el número de camas disponibles en Andalucía para atención al trastorno mental según datos de 2018, ofreciendo los datos globales y desagregados en diferentes Anexos acompañados al informe administrativo:
- Camas de hospitalización de personas con situaciones clínicas agudas y para estancias breves:
- Adultos y menores de 14 a 17 años: 545
- Menores de 0 a 14 años: 43
- Camas de hospitalización de personas con trastornos mentales graves que requieren una estancia media-larga con el objetivo de lograr una estabilidad clínica y recuperación de habilidades de autocuidados e integración social:
- Comunidades Terapéuticas: 241
- Concierto C. Asistencial S. Juan de Dios (Málaga): 50
- Camas del P. Residencial de FAISEM: 1707
Todas estas posibilidades hacen un total de camas disponibles para personas con trastornos mentales en nuestra comunidad autónoma de 2586.
En este contexto, apuntan como oportunidad en este momento la incorporación del tratamiento y atención a las adicciones en el sistema sanitario público de Andalucía y la utilización de parte de los recursos disponibles en la la atención a las adicciones, especialmente para los trastornos mentales graves con comorbilidad de consumo de sustancias adictivas, sobre todo en los recursos de este subsistema de Comunidad Terapéutica para Adicciones y apuntan a la posibilidad de protocolizar esta posibilidad.
Se procede igualmente a realizar un análisis de la situación de hospitalización de media-larga estancia en salud mental por las comunidades terapéuticas (CTSM), y resaltan la dificultad de realizar un análisis por la escasez de datos e indicadores, significando que hace dos años se puso en marcha un sistema de recogida de indicadores propios, obtenidos al margen de los habituales como Citaweb y Diraya por las dificultades para obtener bases de datos fiables. En este punto indican que hay 15 CTSM que suman un total de 246 camas y desagregan los datos en función de las personas atendidas, ingresadas y el tiempo medio de estancias.
Asimismo, realizan una distribución por grupos diagnósticos que ingresan en este tipo de dispositivos, resultando proporcionalmente significativo las personas con patología del tipo psicótico (73,4 %), seguido de los del ánimo (12,1 %) y trastornos de personalidad (7,1 %).
En base a los datos ofrecidos, se apuntan algunos aspectos de mejora:
Mejora de Infraestructura (e incluso sustitución) de las CTSM de Alfacar Granada, San Cecilio- y Jerez. Supondría un incremento del número de sus camas en 7, Granada (S. Cecilio) y 5 en Jerez.
Reconversión de recursos: en Málaga, urge rescatar de las CTSM de V. de la Victoria del uso de sus recursos como camas de hospitalización breve y disponer así de estos dispositivos para el uso que se crearon.
Ampliación del número de camas: sobre todo en aquellas provincias que solo existe una: Almería, solo dispone de 14 camas; Córdoba, solo dispone de 19; Huelva, solo con 15; Jaén con 16; y el caso de V. Macarena en Sevilla que solo dispone de 12.
Con el incremento de estos recursos manifiestan que se podría mejorar no solo para estos pacientes en particular, sino también de la atención a los familiares convivientes, lo que supondría una mayor rentabilización de los mismos, sin requerir incrementos de profesionales, o solo en una mínima medida.
Se dedica una mención especial en el informe al Centro Asistencial S. Juan de Dios de Málaga que cuenta con 50 plazas concertadas a través de convenio destinado para la atención de “pacientes mayores de 18 años, incluidos en el Proceso Asistencial Integrado "Trastorno Mental Grave" (PAI TMG) y aquellos con Trastornos de personalidad no incluidos en el PAI TMG, con graves trastornos de conducta, dificultades para la convivencia y la adaptación a su medio, disfunción familiar y escasa vinculación terapéutica”.
Así, nos refieren que los pacientes que son atendidos en el Centro se caracterizan por la existencia de crisis frecuentes, refractariedad o escasa respuesta a la medicación, carencia o agotamiento de la red social, imposibilidad de acceso al mundo laboral y a un grado aceptable en el gobierno de sus vidas, siendo frecuente la existencia de:
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Patología Psicótica. Diagnosticados frecuentemente de Esquizofrenia, Trastornos Delirantes o Trastornos Bipolares, que en múltiples ocasiones presentan patología dual, además de alteraciones muy graves de conductas auto y heteroagresivas.
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Muy deficiente o inexistente cobertura social, con distanciamiento de la familia, en ocasiones con ruptura total, tras repetitivos episodios de violencia. En general, sin pareja estable, ni trabajo y su mundo relacional se vincula a la marginalidad. Es frecuente la existencia de problemas legales, incluso prisión.
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Sin adherencia y vinculación terapéutica, o refractarios al tratamiento. Sin conciencia de enfermedad, lo que se expresa en su negativa, y a veces oposición, a ser atendidos en los recursos terapéuticos y rehabilitadores habitualmente disponibles.
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Largo historial de fracasos terapéuticos. En el tratamiento individualizado llevado a cabo en los dispositivos de la red de salud mental para pacientes con TMG, no se constata una mejoría de su estado clínico ni en su evolución de manera significativa.
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Necesidad elevada de atención psiquiátrica, con frecuentes incumplimientos terapéuticos, abandono de citas programadas y utilización reiterada de consultas urgentes, ingresos prolongados en la Unidad de Hospitalización de Salud Mental o importantes alteraciones conductuales que enrarecen el clima terapéutico y los inhabilita para tratamiento en la Comunidad Terapéutica o en otras estructuras de la Red de Salud Mental de Andalucía.
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La permanencia de los pacientes en el centro se contempla con una duración máxima de seis meses, renovables de manera justificada, hasta un límite de dos años.
En cuanto a las personas ingresadas, se encuentran en este colectivo, personas con Discapacidad Intelectual y personas con Trastorno Mental estabilizadas y a la espera de un recurso residencial, bien por falta de soporte familiar, o bien por falta de un soporte institucional residencial.
Señalan que el porcentaje de estas personas viene siendo aproximadamente entre el 40 al 50 % de las plazas concertadas, ocupándolas a modo de soporte residencial, por lo que se obstaculiza y dificulta cumplir con el objetivo principal del concierto y refieren que ha sido este uno de los esfuerzos realizados en los últimos años, logrando dar lugar a un incremento del índice de rotación de estas camas.
Asimismo, en diferentes tablas, informan de forma desagregada provincialmente, el número de altas efectuadas en los años 2016, 2017 y 2018, el número de personas en espera total cifrándolo en 11, dos de 2019 y nueve de 2018, el número de pacientes ingresados en la Unidad de Media Estancia del centro asistencial (entre seis meses y dos años) y de pacientes ingresados en la Unidad de Alta Supervisión del centro asistencial (más de dos años). Respecto a esta última circunstancia, la circunscribe a los supuestos de personas que, con mejoría en su estado clínico, tienen dificultades para reintegrarse a su entorno u otros recursos de carácter social y no sanitario.
Informan como medida para paliar la situación actual, de la firma de un Acuerdo de Colaboración, que incrementa en 20 camas el actual concierto; pasando así de 50 a 70 camas disponibles.
En cuanto a la dinámica de trabajo destacan en el informe la coordinación y cooperación continua del equipo de profesionales y directivos del Centro Asistencial de San Juan de Dios con los técnicos del Programa de Salud Mental y su disponibilidad de trabajo con los Servicios de Salud Mental del SAS derivantes de los pacientes.
Se ocupa en último lugar el informe administrativo de las plazas del programa residencial de FAISEM y refieren que el plan de mejora de la atención a personas con Trastorno Mental Grave elaborado para la Consejería en 2018 incluía una estimación del incremento de recursos residenciales para estas personas, advirtiendo que previsiblemente a la fecha de emisión del informe se advertían ya algo insuficientes, llegando incluso a concretar la necesidad de contar con más plazas en Huelva y previsiblemente en otras provincias.
Así se especificaba la necesidad de un desarrollo neto de nuevos recursos:
A la vista de los antecedentes expuestos, procede efectuar las siguientes
CONSIDERACIONES
La atención a las personas que padecen problemas de salud mental y los recursos disponibles para ello, es un asunto que preocupa de forma especial a esta Institución, y que se nos demanda de forma prioritaria a través de las necesidades y de los testimonios que nos traslada y relata el entorno mas próximo a las personas tributarias de ello, puesto que es ocasional la demanda y petición de nuestra intervención por la persona que padece este tipo de patología.
En la línea de las consideraciones previas emitidas en el informe administrativo sobre la preferencia del tratamiento de carácter ambulatorio, hemos de reseñar que no es propósito de esta investigación poner en tela de juicio el principio de mínima institucionalización en el marco del modelo comunitario de intervención en salud mental, pero si interesa reflexionar sobre la adecuación y suficiencia de recursos existentes para la atención de la salud mental, las circunstancias que suelen concurrir en las peticiones de intervención con internamiento y, en este contexto, sugerir aspectos de mejora que redunden en beneficio de la ciudadanía.
La casuística de las quejas analizadas con motivo del inicio de esta investigación ha sido variada, y como denominador común de las mismas se visibiliza un sentimiento de impotencia y angustia de las familias y allegados de la persona afectada por este tipo de trastornos, tal como en la queja 18/3169, en la que la hermana del afectado nos refería la dificultad y angustia que sentía ante el próximo alta de su hermano del Centro Asistencia San Juan de Dios, su dificultad para hacer un seguimiento del mismo y la preocupación por una eficaz continuidad asistencial o recientemente en la queja 19/4537, en la que el promotor de la queja comparecía para relatarnos la situación de su hijo con trastornos de salud mental y problemas adictivos, que se veía envuelto en altercados continuos y solicitaba nuestra intervención para darle norte sobre los recursos disponibles y la forma de acceder a ellos.
Igualmente, de la sustanciación de las precitadas quejas, hemos detectado una infradotación de recursos para la atención de las personas con trastornos de salud mental unido a una deficitaria coordinación entre los recursos sanitarios y sociales, que ineludiblemente se ha de enfocar de forma diferente tras la entrada en vigor de la Ley de la Dependencia, como ya manifestábamos en el Informe Especial al Parlamento presentado por esta Defensoría en el año 2013 bajo el título “La situación de los enfermos mentales en Andalucía”, puesto que hay líneas difusas entre el uso de uno u otros recursos y la forma de acceso a los mismos.
No en vano, conocemos por los medios de comunicación, que habiéndose cumplido 13 años desde la aprobación de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, y con motivo de este aniversario, expertos en políticas sociales y organizaciones del sector de la discapacidad debatían acerca de las carencias, éxitos y retos de esta ley, y en cuanto al colectivo de salud mental, aludían a esta falta de coordinación entre recursos y particularmente, la necesidad de integrar en el baremo de la dependencia los problemas específicos de la salud mental.
Así las cosas, y conocedores de las incuestionadas bondades del sistema comunitario de atención a la salud mental y el mantenimiento de la persona en su entorno, que se sustenta en abundante literatura científica, hemos de señalar, sin fisuras, que esta Institución aboga por la integración social y plena de las personas que están afectadas por este tipo de patologías y la normalización de la enfermedad.
Ahora bien, en la misma abundancia encontramos artículos de opinión y estudios que refieren que el proceso de desinstitucionalización no ha estado acompasado de la necesaria suficiencia de recursos comunitarios, recayendo la atención de forma preferente en la familia y por ello la realidad de las quejas nos demuestra el factor de estrés crónico que supone para las personas del círculo más estrecho la atención de este colectivo, muchas veces sin consciencia de enfermedad, escasa o nula adherencia al tratamiento y desencadenante de episodios de violencia, que dificultan una normal convivencia, con los consecuentes riesgos asociados de pérdida de oportunidad laboral para las personas cuidadoras, dificultad en la posible petición de recursos por falta de legitimación ante la ausencia de incapacitación de la personas con trastornos de salud mental y necesidad de protección de los datos personales de las personas afectadas por estas patologías, unido a los aspectos emocionales lógicos que conllevan estas vivencias para todo el círculo de convivencia.
En este contexto, y ante una palmaria realidad, desde esta Institución preguntábamos acerca de la suficiencia de recursos y la evaluación que se ha realizado de los mismos, y concretamente, interesamos conocer al inicio de esta queja los criterios que marcan el perfil de los pacientes tributarios del recurso de hospitalización de media y larga estancia junto con las plazas disponibles, tiempos medios de estancia y espera y cuantos otros aspectos considerase oportuno introducir el órgano informante en el informe administrativo solicitado.
Pues bien, admite de forma expresa la Administración, en el informe emitido, la dificultad de realizar un análisis por la escasez de datos e indicadores que le permita alcanzar conclusiones, lo que prima facie, nos exige una invitación a ello, puesto que la forma de medir el grado de éxito y satisfacción de cualquier intervención pasa necesariamente por un proceso evaluativo, que exige conocer los datos e introducir un sistema de indicadores que permita la medición en diferentes momentos y aspectos, y en este punto, se advierte una factible mejora, pese a que apunta esa Administración que es un camino emprendido con un nuevo sistema de recogida de indicadores, aún falto de evaluación.
Así las cosas, ante la ausencia de indicadores y suficiencia de datos manifestado por la Administración competente, sería aventurado que esta Defensoría determine cuáles y en qué medidas son los recursos insuficientes, no siendo por otra parte, de nuestra competencia, organizar y planificar las políticas públicas, pero si es nuestro deber, elevar la percepción que nos traslada la ciudadanía sobre este asunto y en consonancia con los informes administrativos de quejas precedentes, el de la que nos ocupa y documentación consultada, apuntar aspectos que deben ser dimensionados en el proceso de atención y continuidad asistencial que convenimos que exige la atención de la salud mental, como se señala en el informe administrativo.
Respecto a los recursos disponibles, por la Administración se nos ofrece un detalle de las plazas disponibles en Andalucía y ubicación geográfica de las mismas y se apuntan algunas mejoras ya detectadas para su incremento, que a priori advierten como insuficientes.
Por nuestra parte, y ante los datos presentados que no se encuentran evaluados como afirma la propia Administración, para extraer conclusiones de calado, exponemos con toda la cautela necesaria y que el asunto requiere, la realidad que se nos dibuja a través de la ciudadanía, y de ella advertimos nudos gordianos que han de ser abordados:
- Recurrente es la dificultad manifestada para el manejo de pacientes con patologías duales. Se nos revelan como situaciones bloqueantes que precisan de una coordinación sociosanitaria y en tanto que los recursos se han venido organizando de forma paralela o secuencial, hay revisiones bibliográficas, que justifican en ello la baja adherencia al tratamiento y el manejo inadecuado de los problemas más frecuentes relacionados con esta comorbilidad. Con razón, describe el informe administrativo, como situación tributaria de ingreso en la unidad de agudos estas circunstancias, por lo que la atención a este tipo de patologías requiere de una especial consideración.
Aludimos, por ejemplo, a los hechos de la queja 18/1438, en la que el promotor de la misma, con relación a la situación de su hijo, nos refería su percepción:
“El problema es que este tipo de enfermos no tienen un tratamiento integral en la Sanidad Andaluza, que solo se ocupa de la enfermedad mental, teniendo que ser tratados de su adicción a las drogas en los llamados CTA (Centros de Tratamiento Ambulatorio), dependientes de las Diputaciones o de los Ayuntamientos, como es el caso en El Puerto de Santa María.
El resultado de esa descoordinación es la ineficacia total de los tratamientos. (“Citando a una entidad del tercer sector”) propugna que este tipo de enfermos, en especial aquellos que, como mi hijo, no tienen conciencia de enfermedad, no toman la medicación y su estado, consecuentemente, se va agravando, con peligro para su salud y la integridad de su familia y terceros, sean ingresados en las llamadas Comunidades Terapéuticas, en las que su enfermedad mental y su adherencia a las drogas sean tratadas simultánea y coordinadamente, y no sean dados de alta, (como ocurre ahora), tan pronto como se produce una leve mejoría (lo que los psiquiatras denominan "estabilizar al enfermo”).
La llamada "estabilización del enfermo” y su alta inmediata, es lo que se practica en el 100 % de los casos, cuando se sabe, a ciencia cierta, que esa mejoría es solamente debida a que durante el corto período de ingreso (dos ó tres semanas, habitualmente) el enfermo ha tomado regularmente su medicación y, obviamente no ha consumido drogas, pero que cuando tenga el alta va a reincidir en no medicarse y en procurarse bebida y droga, convirtiéndose en un peligro para su propia salud y para la integridad de las personas que le rodean”.
El informe administrativo, en este aspecto, alude a la oportunidad que supone la incorporación de la atención a las adicciones en el SSPA por la ocasión de utilización de los recursos disponibles en la atención a las adicciones y el momento importante que se produce para mejorar, regular y protocolizar esta posibilidad.
En el estudio publicado por el Ministerio de Sanidad bajo el título Transversalidad y continuidad asistencial en salud mental disponible en la siguiente URL:https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/excelencia/map/mapDocs.htm#saludMental, se advertía que Andalucía, junto con Baleares, Canarias, Cantabria y Castilla y León eran de las pocas comunidades autónomas que no tenían integrada la red de atención a las drogodependencias en la red sanitaria.
En este momento, de integración, estamos muy interesados y expectantes ante el nuevo abordaje que de esta situación se pueda realizar, confiando en que se formulen propuestas que permitan realizar esa atención integral y coordinada que requiere este tipo de patología y, con ello, dimensionar los recursos existentes e integrar la información de dos estructuras diferenciadas que se han coordinado a través de los protocolos de actuación conjunta aprobados en los que se ha hecho hincapié en la necesaria continuidad asistencial.
- Otra de las cuestiones con las que habitualmente nos encontramos en la sustanciación de las quejas es la demora que conlleva la resolución de los procedimientos de reconocimiento de la situación de dependencia y derecho a las prestaciones del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, que achacamos a insuficiencia de recursos y nos preocupa singularmente la burocratización de la persona con problemas de salud mental en torno al procedimiento administrativo.
Las quejas nos ilustran que los episodios que precisan de ingresos en la unidad de agudos suelen sucederse, no en pocas ocasiones, en tanto se sustancia el procedimiento de reconocimiento de situación de dependencia y asignación de un recurso apropiado, que generalmente se antojan insuficientes, como de forma explicita se nos informaba en la queja 17/2988, que informaba de la evolución clínica del interesado y de como se hacía precisa una continua intervención para la estabilización e indicaban la oportunidad de solicitar un centro residencial cerrado, por la situación desbordante que soportaba la familia y reiterados brotes de violencia o en la queja 17/1073, en la que el informe administrativo admitía la insuficiencia de plazas y la espera que se produjese el ingreso del interesado vía Ley de la Dependencia y se aludía a la responsabilidad que recaía en FAISEM y en la Consejería con competencias en materia de servicios sociales. O más reciente, citamos las queja 20/6229, en la que el promotor nos relata la situación de su hija, ingresada en la UGC de salud mental del área Sur de Granada y sostenía que había sido ingresada en múltiples ocasiones (28-30 veces) en dicha unidad a lo largo de los últimos años, sosteniendo que su patología se había cronificado de manera severa y que su esposa tuvo que dejar de trabajar para estar pendiente de ella y cuidarla lo mejor posible. En esta tesitura, se encontraban pendiente de la aprobación del PIA del programa residencial para personas con trastorno mental grave en FAISEM y refería que en el último año había precisado ingreso en 4 ocasiones en Granada.
En este aspecto, y aun a riesgo de ser reiterativos, indicamos la importancia que tiene la implicación y corresponsabilidad de todos los agentes implicados en el abordaje integral de este tipo de patología y centrado en la persona, como se ha venido trabajando en las Comisiones intersectoriales provinciales y autonómicas integradas por el personal responsable de las áreas implicadas, cuya forma de funcionamiento y criterios de actuación no nos es conocida, a lo que incitamos en aras de la transparencia, como si se conocen y se encuentran publicados otros protocolos, así en esta materia a título de ejemplo, la Instrucción 4/2015, de la Dirección Gerencia de la Agencia de Servicios Sociales y Dependencia de Andalucía, por la que se aprueba el protocolo de atención a personas con discapacidad intelectual y trastornos graves de conducta o el más reciente Acuerdo de 1 de diciembre de 2020, del Consejo de Gobierno, por el que se toma conocimiento de la composición, funciones y constitución de las Comisiones Autonómicas y Provinciales para la coordinación en materia sociosanitaria de Andalucía.
Fundamental, en cualquier caso, resulta el análisis de los recursos disponibles, y así se apunta en la línea estratégica 4 del III Plan Integral de Salud Mental en Andalucía (2016-2020) en el que se señalan entre los objetivos específicos y líneas de acción en el marco del Objetivo 8: Gestión de recursos y sistemas de información, el de aumentar la cobertura de los programas de FAISEM, mejorando su distribución territorial adecuándola a la estructura de las UGC de salud mental e igualmente la revisión de la adecuación de algunas infraestructuras de carácter hospitalario, especialmente Comunidades Terapéuticas de Salud Mental (CTSM), entre otras medidas, que no reproducimos por encontrase descritas en el referido Plan.
En análogos términos lo hace el I Plan Andaluz de Promoción de la Autonomía Personal y Prevención de la Dependencia, que en sede de análisis de recursos en materia de atención a personas con enfermedad mental, establece que que el conjunto coordinado de intervenciones sanitarias y sociales ejercen un papel importante en el retraso de estas situaciones de dependencia.
En cuanto a los recursos existentes, el informe administrativo emitido, en la sustanciación de esta queja, nos informaba entre otros datos, de un total de 1707 plazas del programa residencial de FAISEM (960 plazas de casa hogar y 747 de vivienda supervisada), y en el l Plan Andaluz de Promoción de la Autonomía Personal y Prevención de la Dependencia del año 2015 se informaba de un total de 1628 plazas (932 plazas casas hogar) y 696 plazas viviendas supervisadas). Así en tres años el incremento de plazas habría sido de 79 plazas, con los datos manejados, y se apuntaba en el informe administrativo a la necesidad de incrementar los recursos.
Por su parte, el III Plan Integral de Salud Mental (2016-2020), apunta a la necesidad de aumentar durante la vigencia del plan el referido programa residencial, en 140 plazas en cuanto a las casas hogar (y llegar a 1072 plazas) y 140 plazas en viviendas supervisadas (y llegar a 836 plazas) lo que supondrían 1908 plazas, es decir un incremento de 201 plazas.
En este punto concreto, y conociendo los criterios deterministas de naturaleza presupuestaria, desde esta Defensoría se considera conveniente evaluar la suficiencia de plazas en el programa residencial y en tanto se accede al recurso idóneo, igualmente dimensionar la suficiencia de plazas para el internamiento en media-larga estancia, a cuyo análisis invitamos puesto que el Plan se encuentra en fase de revisión, y en cualquier caso, ha de ser evaluado, sin que hayamos podido contrastar estos datos en el Plan por falta de alusión a una previsión de plazas en unidades hospitalarias de salud mental y comunidades terapéuticas, o justificación de la suficiencia de las mismas.
Continuando con los recursos, nos referimos al centro asistencial San Juan de Dios, que se postula como el recurso idóneo en caso de crisis recurrentes, refractariedad o escasa respuesta a la medicación, agotamiento de la red social e imposibilidad de acceso al mundo laboral, en el que se encuentran ingresadas personas a la espera de un recurso residencial, justifican en el informe administrativo, bien por falta de soporte familiar o bien por falta de un soporte institucional residencial, cifrando que el volumen de estas personas suele estar entre el 40 al 50% de las plazas concertadas, ocupándolas a modo de soporte residencial, lo que de nuevo nos sitúa en la coyuntura de incidir en la insuficiencia de plazas y sobre las razones del fracaso terapéutico y la importancia de la continuidad asistencial, sobre la que más adelante abundaremos.
Por nuestra parte, tras la lectura del informe administrativo, no nos llega a quedar clara la asignación de plazas para cada una de las provincias de Andalucía en el centro asistencial, señalándose que se hace en base a la coordinación y cooperación conjunta del equipo de profesionales y directivos de ese centro y de los técnicos del programa de salud mental, fluctuando en el número y las provincias según el tiempo de permanencia, sin que se conozca si existe un reparto por provincias, resultando ser Málaga la que tiene más personas en lista de espera e igualmente más personas ingresadas en la Unidad de alta supervisión, coincidiendo estar el centro en dicha provincia, sin que de ello podamos extraer conclusiones, más que invitar a una evaluación sobre el reparto equitativo de las mismas en el territorio andaluz.
Igualmente, el ser este el único centro existente para estancias más prolongadas, ha supuesto que la ciudadanía nos traslade su percepción sobre la cercanía de las plazas y la dificultad que existe para mantener un contacto estrecho con sus familiares y allegado. Así, en la queja 19/6832, la promotora nos contaba que se hermano estaba ingresado en un centro en la localidad de Alfacar de (Granada) y que había sido trasladado al CR San Juan de Dios de Málaga, relatándonos que en el nuevo centro se encontraba completamente desubicado, que había sufrido mucho deterioro y que estaba padeciendo mucho sufrimiento, ya que el único familiar con el que cuenta es con ella, y que al estar en Málaga y ella residir en Granada resultaba imposible mantener el vínculo estrecho que mantenían.
No podemos excluir de estas consideraciones la oportunidad de análisis de mejora de la dotación de infraestructura de las comunidades terapéuticas en Andalucía, para prolongar de alguna forma las estancias, según la singularidad de los casos, y no forzar altas que a posteriori pueden convertirse en ingresos recurrentes.
Para ir concluyendo, queremos referirnos a la indispensable continuidad asistencial de este tipo de paciente, que permita una atención integral del paciente y de corresponsabilidad de los agentes implicados.
Sentado ello, nos parece que proliferando medidas tecnológicas en todos los ámbitos y competencias, puede resultar interesante explorar oportunidades de este tipo en el ámbito de la salud, relativas al monitoreo y seguimiento de las personas con problemas de enfermedad mental, puesto que en la mayoría de los informes administrativos se pone de manifiesto una nula o baja adherencia al tratamiento, y en este aspecto, la toma de conciencia es importante y puede resultar preventiva.
Por ejemplo, en la queja 16/192, se ponía de relieve el caso de una persona con problemas de salud mental completamente abandonada a su suerte en su domicilio, en la que con independencia de la eventual responsabilidad que tuvieran sus familiares, nos planteábamos si por parte de las Administraciones Públicas podía haberse llegado a conocer esta situación, y por lo tanto, a actuar en consecuencia para evitar los perjuicios asociados a la misma, y emitíamos recomendación sobre la puesta en marcha de las medidas recomendadas por la Comisión de seguridad del paciente, puesto que la colaboración y coordinación entre los dispositivos sanitarios es la herramienta fundamental y prioritaria para garantizar la continuidad asistencial, la cual fue aceptada.
Incidimos, pues, en lo fundamental que resulta el seguimiento de este tipo de pacientes. Traemos a colación en este punto, el informe administrativo que se emitía por la Dirección Gerencia del SAS, en el contexto de alarma sanitaria declarada en este año 2020, a causa del virus COVID-19, en la sustanciación de la queja 20/2407, en la que nos interesábamos sobre los protocolos puestos en marcha con ocasión de la declaración del estado de alarma y se nos informaba de la conveniencia de que cada facultativo tenga un registro actualizado de pacientes graves, preferentemente TMG para actuar de forma proactiva y prioritaria y de forma conjunta con enfermería y trabajo social, según las necesidades. E igualmente se informaba que era necesario identificar entre estos pacientes de alto riesgo, a aquellos especialmente vulnerables -programa residencial de FAISEM, comisión de salud mental de personas sin hogar, patología dual- y el deber de arbitrar todas las medidas preventivas tendentes a evitar descompensaciones psicopatológicas y lo ingresos en UHSM.
Pues, bien, este tipo de medidas nos parece que han de ser continuistas e introducir en los sistemas de información de las Administraciones implicadas, social y sanitaria, un sistema de seguimiento y alarmas que permitan el seguimiento y revisión del plan individual de tratamiento (PIT) de las personas afectadas, que se coordine, con las cautelas y restricciones necesarias por materia de protección de datos, a los responsables del seguimiento social con el fin de mantener una información lo más veraz posible de la situación de este tipo de pacientes, ya que el acceso al recurso de media-larga estancia, resulta aconsejado en las fases agudas, por un incremento de la clínica que no pueda contenerse en su entorno y precisa una estabilización, con lo que es prioritario reforzar las medidas tendentes a evitar estas situaciones, como se deduce de la intención de los protocolos en el contexto de alarma.
Llegados a este punto, y realizadas las anteriores reflexiones, huelga manifestar que no disponemos de elementos suficientes para señalar en qué medida y con qué número han de ser incrementadas las plazas para la atención de media y larga estancia, aunque sí nos atrevemos a concluir, de forma prudente pero con firmeza, algunas de las cuestiones merecedoras de atención y que han de ser objeto de ocupación por la Administración.
1) La prevención del ingreso en las unidades de agudos es clave, y ello precisa de una oportuna coordinación y seguimiento asistencial, a fin de evitar la espiral de ingresos que algunas familias nos relatan. La implantación de medidas de seguimiento y monitoreo deben coadyuvar a ello.
2) El reconocimiento de la singularidad del colectivo es necesario y ha de ser considerado en el acceso a los recursos que se prevén en la Ley de la Dependencia y en cualquier caso, y en aras del principio de transparencia, sería muy recomendable conocer el funcionamiento de las comisiones autonómicas y provinciales que juegan un papel fundamental en la asignación de los recursos apropiados, vía Ley de Dependencia.
3) La patología dual requiere de una evaluación y protocolización que englobe la atención integral que la persona requiere.
4) La recogida de datos de forma planificada y sistemática es importante para el proceso evaluativo y exige la introducción de indicadores que permitan medir, a los efectos que nos ocupan, la suficiencia de recursos.
Así las cosas, y ateniéndonos a la posibilidad que a esta Institución confiere el art. 29.1 de su Ley reguladora (Ley 9/83, de 1 de diciembre), hemos decidido formular a esa Dirección Gerencia las siguientes
RESOLUCIÓN
RECOMENDACIÓN 1.- Que se realicen las adaptaciones necesarias en el sistema de información para poder evaluar los datos, y con ello, la suficiencia de recursos en el sistema de atención a la salud mental, sus oportunidades de mejora y el reparto equitativo de los mismos en el territorio andaluz.
RECOMENDACIÓN 2.- Que se protocolice y se dé difusión a las normas de funcionamiento y criterios de actuación de las Comisiones intersectoriales provinciales y autonómicas integradas por el personal responsable de las áreas implicadas socio- sanitarias.
RECOMENDACIÓN 3.- Que se protocolice en el marco de la nueva estructura orgánica y competencial de la Junta de Andalucía, con la incorporación de la atención a las adicciones en el sistema sanitario público andaluz, los recursos existentes para la atención de la patología dual y se integre la información.
RECOMENDACIÓN 4.- Que las consideraciones contenidas en la presente Resolución sean tenidas en cuenta en la evaluación y revisión del III Plan Integral Andaluz de Salud Mental.
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada
Defensor del Pueblo Andaluz
