Queja iniciada de oficio para valorar los tiempos de respuesta para las intervenciones quirúrgicas de reconstrucción de mamas tras mastectomias.
ANTECEDENTES
En los últimos tiempos ha venido reflejándose en diversos medios de comunicación la reivindicación planteada por colectivos de mujeres mastectomizadas, para que se acorten los plazos de espera que presiden las intervenciones quirúrgicas de reconstrucción mamaria.
En esta Institución, en el curso de la queja de oficio 14/3235, sobre tiempos de respuesta asistencial en intervenciones quirúrgicas no cubiertas por la garantía de plazo, tuvimos conocimiento de que dicho procedimiento quirúrgico figuraba entre los veinticinco más frecuentes dentro de la categoría antes reflejada, y que el tiempo medio para su realización era de 431 días, permaneciendo en junio de 2014 un número de 450 pacientes pendientes de intervención.
En la resolución que con ocasión de dicho expediente emitimos a esa Dirección General, una vez considerados los argumentos expuestos por ese ente directivo, reclamamos la práctica de este tipo de intervenciones en períodos de tiempo prudenciales, y específicamente señalamos que la complejidad, o la necesidad de varios tiempos quirúrgicos que se argumentaban respecto de las intervenciones de reconstrucción mamaria, no debían posponer la práctica de las mismas, a la vista de su condición de complemento imprescindible del tratamiento del cáncer por el beneficio psicológico que conlleva la restauración de la imagen corporal.
Con posterioridad compareció en esta Institución la Asociación de mujeres mastectomizadas de Jerez, para darnos a conocer la situación padecida por las pacientes que penden de la práctica de esta operación en el hospital de dicha localidad, manifestando que con carácter general esperan en torno a los dos años, repercutiendo dicha demora en las posibilidades de normalización de sus vidas después de la enfermedad.
Así, dicho centro nos daba cuenta de la adopción de una serie de medidas destinadas a favorecer la eficiencia de la programación quirúrgica de cirugía plástica, lo que había permitido reducir la espera desde los tres a los dos años, en el plazo de pocos meses.
Pues bien, en la medida en que dicho tiempo nos seguía pareciendo dilatado, y a la vista de los testimonios de otras comparecientes que atribuían un tiempo de espera similar en otros hospitales del SSPA, decidimos la iniciación de un expediente de queja de oficio, de conformidad con lo establecido en el art. 10.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, y requerir a esa Dirección General el informe previsto en el art. 18.1 de aquella.
En este sentido preguntamos qué hospitales del SSPA realizan este tipo de intervenciones, qué pasos conlleva el proceso de reconstrucción en cada caso, qué momento temporal se toma como punto de referencia para el cómputo de los plazos, y cómo se organizan las esperas sucesivas.
También solicitamos datos sobre tiempos medios de espera para cada una de las fases del proceso quirúrgico en cada uno de los hospitales que llevan a cabo estas intervenciones, correspondientes al ejercicio de 2015, con indicación de los pacientes que estuvieran pendientes de cada tiempo quirúrgico en cada uno de ellos.
En último término nos interesamos por la reconstrucción simultánea a la mastectomía, y la intención de esa Administración en relación con el contenido de la proposición no de ley que sobre este tema se ha aprobado en el Parlamento.
Pues bien el documento remitido para dar cumplimiento a nuestra solicitud contiene las siguientes aportaciones:
1.- Además del código CIE 85.70: Reconstrucción total de mama NEOM, que se incluía en el listado que requerimos en el expediente de queja 14/3235 (los veinticinco procesos más frecuentes que no están cubiertos por la garantía de plazo de respuesta quirúrgica), existen otros veinticinco procedimientos quirúrgicos que se pueden englobar dentro del proceso de reconstrucción de la mama, en cada uno de los distintos tiempos quirúrgicos (primeros, segundos o terceros), y que se insertan en un cuadro que se adjunta.
2.- Existen dos grupos de hospitales que llevan a cabo cirugía reconstructiva de la mama, los que incluyen en su cartera de servicios la Cirugía Plástica y Reparadora, que pueden llevar a cabo todas las técnicas (prótesis, colgajos, injertos,...); y los que carecen de dicha especialidad, que solamente realizar las técnicas menos complejas (reconstrucción con prótesis), que se llevan a cabo por cirujanos generales o ginecólogos expertos en cirugía de la mama.
3.- El proceso de reconstrucción de la mama puede implicar diversos pasos o tiempos quirúrgicos que varían en función de la técnica empleada.
Así hay reconstrucciones heterólogas, que tienen como mínimo tres tiempos quirúrgicos: colocación del expansor, extracción y sustitución por la prótesis, y reconstrucción del pezón; autólogas, que se componen al menos de dos tiempos quirúrgicos: reconstrucción mediante colgajo o injerto y reconstrucción del pezón; y mixtas, que implican también al menos dos tiempos: reconstrucción mediante colgajo o injerto con colocación de prótesis y reconstrucción del pezón.
4.- Como ya se ha señalado los pasos enumerados se consideran mínimos, pues pueden ser necesarios otros según cada caso, dependiendo de la aparición de complicaciones, que pueden ser secundarias a cualquier tipo de cirugía (infección, hematoma, seroma, cicatriz queloide...) o específicas de este tipo de intervenciones: hernias abdominales, debilidad muscular, asimetría en el tamaño y forma de los senos, en el caso de la reconstrucción con colgajos o injertos; así como fallos del implante (de la válvula del expansor, rotura, contractura capsular), cuando la reconstrucción se realiza con prótesis.
5.- En el proceso de reconstrucción de la mama se lleva a cabo una inscripción en el registro de demanda quirúrgica de cada intervención que se indica, con su procedimiento correspondiente (código CIE 9-MC), y con independencia del tiempo quirúrgico al que pertenezca, computándose la espera desde la fecha en la que aquella se lleva a cabo.
6.- El plazo de espera entre los distintos tiempos quirúrgicos depende de muchos factores: el tipo de procedimiento realizado, la necesidad de recibir tratamiento adyuvante de quimioterapia o radioterapia, la situación clínica de la paciente, el estado de los tejidos, … de manera que se lleva a cabo por los especialistas una planificación personalizada, que con arreglo a las circunstancias de cada caso concreto, marque el momento más indicado para la práctica de cada una de las intervenciones que conforman el proceso reconstructivo.
En todo caso se acompaña cuadro explicativo de los tiempos medios de respuesta de cada procedimiento quirúrgico, con referencia al 26.2.2016, con indicación del número de pacientes que por entonces estaba pendiente de cada uno de ellos, así como su detalle en relación con cada centro hospitalario.
7.- La reconstrucción inmediata se considera una buena opción para estadios tempranos de la enfermedad, pero resulta contraindicada cuando la paciente es subsidiaria de tratamiento de radioterapia, por lo que se constituye en una opción más a valorar conjuntamente entre el facultativo y la paciente, que en los últimos años ha significado aproximadamente un 24% del total (355 pacientes de las 1.546 mastectomizadas en el periodo julio 2013-junio 2014, y 352 de las 1.469 que lo fueron en el interanual julio 2014.junio 2015), teniendo en cuenta en la mayoría de los casos aquella consistió en la inserción del expansor.
8.- Se prevé que los procedimientos de reconstrucción secundarios a cáncer de mama estén sujetos a garantía de plazo de respuesta quirúrgica a lo largo de este año. Para ello se ha constituido un grupo de trabajo (cirujanos plásticos, cirujanos generales, ginecólogos y oncólogos) que definirán los procedimientos a los que se aplicará la garantía, entre otros cometidos.
CONSIDERACIONES
Ya hemos mencionado el motivo que ha llevado a esta Institución a iniciar este expediente de oficio, persiguiendo por nuestra parte con su tramitación la valoración de los tiempos que preside este proceso quirúrgico, y la comprobación del alcance de las denuncias de las afectadas, así como la promoción y el apoyo de cualquier medida que pueda contribuir a la reducción de aquellos.
Ciertamente nos encontramos con un elemento añadido de complejidad, que no se presenta en otros expedientes relacionados con listas de espera quirúrgica, y es que no estamos ante un solo procedimiento, que se corresponda con un único plazo de demora, lo cual nos permitiría comparaciones en términos absolutos (con el plazo razonable determinado por la garantía de respuesta, entre distintos centros...).
La reconstrucción de mama tras la extirpación total o parcial de la misma se configura como un proceso sumamente complejo que se desarrollla en diversas fases, en cada una de las cuales pueden llevarse a cabo uno o varios procedimientos quirúrgicos, de manera que los tiempos que se contabilizan para acceder a los mismos a veces se solapan.
A fin de comprender con mayor claridad este aspecto hemos accedido a la codificación CIE-9-MC en relación con “Enfermedades de piel, tejido subcutáneo y de la mama” en edición de ese mismo Organismo.
En la misma se relacionan las distintas técnicas quirúrgicas para la reconstrucción de las mamas, en correspondencia con la explicación ofrecida en el informe administrativo, a saber mediante colgajo miocutáneo, con prótesis o implante mamario, y con prótesis más expansor.
Así se refiere que la reconstrucción de mama con tejido natural, emplea músculo, piel y grasa de otra parte del cuerpo, existiendo distintas técnicas quirúrgicas en función del tipo de colgajo usado, las cuales se clasifican en los números 85.71 a 85.76, quedando el código 85.70 Reconstrucción total de la mama NEOM, para cuando no se especifica el método empleado, y el 85.79 Otra reconstrucción total de la mama, para los casos residuales que no se incluyan en los anteriores.
El colgajo puede incluir músculo y conservar o no los vasos sanguíneos (TRAM pediculado o libre, y dorsal ancho), o puede transportar únicamente piel y grasa, preservando el músculo y su inervación (DIEP libre, SIEA libre y GAP libre).
La reconstrucción con implantes puede llevarse a cabo en el mismo acto quirúrgico que la mastectomía (códigos 85.33 y 85.35) o en un acto quirúrgico posterior (códigos 85.53 y 85.54).
Como se ha reseñado el implante puede realizarse en dos fases, siendo precedido por la colocación de un expansor (código 85.95) que se va rellenando, y que después se retira en una segunda intervención (código 85.96) para la colocación del implante definitivo.
La reconstrucción del pezón y la areola se configura como parte integral del plan quirúrgico de toda reconstrucción mamaria, según el manual de codificación que estamos comentando, y se suele llevar a cabo en otro tiempo quirúrgico, cuando se puede determinar de forma más adecuada su posición, pudiendo clasificarse como Otra reparación o reconstrucción del pezón (código 85.87).
Además hay que traer a colación las intervenciones con colgajos de piel (injertos de grosor parcial o total en la piel de la mama, códigos 85.82 y 85.83) o de músculo (código 85.85), para tratar deformidades o secuelas en la cirugía conservadora de la mama (extirpación de más del 20% de volumen, resección en los cuadrantes inferiores, radioterapia adicional,...), y las que pueden resultar precisas en la mama contralateral, a fin de obtener la mayor simetría posible, mediante aumento (con implante o inyección), reducción, o elevación.
Pues bien la mayoría de estos procedimientos se contemplan en el cuadro de demoras medias que se incluye como tabla 3 del informe emitido por esa Dirección General, aunque como ya hemos referido, por la posible reunión de varios de ellos en un mismo acto quirúrgico, o por el contrario, su utilización en otro contexto operatorio (por ejemplo la extracción del expansor puede realizarse simultáneamente a la colocación del implante, o bien obedecer a defectos en el mismo), resulta difícil extraer conclusiones.
Por eso, prescindiendo de las intervenciones relacionadas con las complicaciones que pudieran aparecer, los casos de cirugía conservadora, o el tratamiento de la mama contralateral, nos vamos a fijar a la hora de nuestro análisis en los dos procedimientos tipo que con mayor frecuencia se vienen sucediendo, y que se corresponden con el esquema de intervención que esa misma Administración nos ha trasladado.
Es decir nos centramos en aquellas pacientes que han sufrido una mastectomía y a las que se reconstruye el seno con colgajo de tejido propio, o con prótesis precedida de extensor, precisándose en ambos casos la reconstrucción del pezón.
Lo anterior no nos permite obviar, tras la mera consulta del cuadro de tiempos medios, que aunque la indicación de reconstrucción total de la mama sin especificación de la técnica empleada (código 85.70), no es desde luego la única que se relaciona con el proceso de reconstrucción mamaria, sí es la más utilizada, permaneciendo al tiempo de consulta de los datos por esa Administración, un total de 297 pacientes a la espera de su realización, por un período medio de 390 días.
Por lo demás la reconstrucción con colgajo implica una espera que oscila entre los 260 y los 630 días en su primera fase quirúrgica, cifrándose los más frecuentes (Diep y dorsal ancho) en 296 y 301 días respectivamente.
A este período habría que sumar el correspondiente a la reparación del pezón, la cual implica una demora media de 289 días, por lo que en total el conjunto del proceso se sitúa al borde de los 600 días.
Por su parte la reconstrucción con prótesis precisaría un tiempo medio de 303 días para la inserción del expansor, 285 para la implantación de la prótesis (si es unilateral), y de nuevo 289 días para la reparación del pezón, representando la suma de plazos una espera aproximada de 877 días.
Se señalan por esa Administración diversos factores con incidencia en el proceso y marcada repercusión en los tiempos, pero algunos se refieren a complicaciones que determinan otras intervenciones, las cuales vienen marcadas por sus propios tiempos de espera (revisión o extracción de implante, o extracción de expansor), mientras que otros, derivados de los tiempos necesarios con carácter general para la recuperación de las intervenciones previas, no justificarían en medida alguna los plazos que se barajan para los tiempos quirúrgicos sucesivos.
En definitiva, una vez transcurrido el plazo que marca la lista de espera para acceder al primer tiempo quirúrgico, y con independencia de las técnicas que implique el mismo, así como de la necesidad de inscribir las intervenciones posteriores en el registro de demanda quirúrgica; lo cierto es que los pasos quirúrgicos sucesivos deberían realizarse en cuanto las circunstancias concretas de las pacientes lo permitieran, pero por mucho que esa Administración aluda a planificaciones personalizadas, de cuya existencia no dudamos, el análisis de los datos sobre tiempos medios de espera no nos permite pensar que aquellas resulten determinantes de los tiempos sucesivos.
Y es que las fuentes que hemos podido consultar predican con carácter general que el pecho está preparado con vistas a un implante, entre seis semanas y seis meses después de la mastectomía, y cifran en un período de tres a cuatro meses, el tiempo necesario para que el seno haya sanado después de la cirugía, con el fin puesto en la reconstrucción del pezón. Por otro lado el propio manual de codificación consultado alude al llenado del expansor con suero fisiológico durante dos o tres meses, y el informe remitido desde esa Dirección General menciona la recomendación de retirada del expansor contenida en la ficha técnica del producto, cuando el médico lo estime oportuno, en un espacio de tiempo comprendido entre 1 y 8 meses aproximadamente, pudiendo aparecer molestias o incluso llegarse a la encapsulación del expansor, si los plazos referidos se superan.
Estos tiempos de recuperación entre etapas, siempre generales y al margen de otras posibles complicaciones, distan mucho de los que marcan los procedimientos quirúrgicos a realizar en las segundas y terceras fases, de manera que lejos de soportar un único tiempo de espera para la cirugía que precisan, ya de por sí elevado y suficientemente apartado de lo que por obra de la normativa de garantía de respuesta de plazo hemos venido a considerar como plazo razonable (180 días); estas pacientes se ven obligadas a aguardar dos o tres plazos más, derivados de los tiempos que se hacen necesarios para acceder a los procedimientos quirúrgicos que van a completar todo el proceso.
Hasta ahora solo en los procedimientos quirúrgicos que afectan a miembros u órganos pares (insuficiencia venosa de miembros inferiores, tunel de carpo, cataratas,...), nos habíamos encontrado con la necesidad de soportar sendas listas de espera, en la medida en que la inclusión en la misma afecta a un solo miembro, de manera que cuando el mismo se interviene debe retomarse el circuito según protocolo para la valoración de la técnica quirúrgica en el otro.
En el ámbito quirúrgico que estamos considerando sin embargo podrían intervenirse simultáneamente las dos mamas, pero aún cuando la valoración de las distintas fases del proceso que implica la reconstrucción pueda anticiparse en su mayor parte, las pacientes se ven sometidas a una doble o triple lista de espera, las cuales excediendo de los tiempos que se hacen necesarios para la recuperación de las operaciones precedentes, vienen fundamentalmente determinadas por los que se hacen precisos para llevarlas a cabo en el marco de la organización asistencial, atendiendo a los medios personales y materiales que inciden en su práctica.
En este punto cabría reproducir las argumentaciones que en relación con los plazos que presiden las intervenciones no sujetas a garantía de tiempo de respuesta, incluimos en la resolución emitida con ocasión de la queja 14/3235.
Muy resumidamente, comprendemos que sea necesaria la racionalización del uso de los quirófanos y la priorización de las intervenciones urgentes junto a las recogidas en la normativa sobre garantía de plazo de respuesta quirúrgica, pero pensamos que aún cuando las intervenciones no cubiertas por la garantía pudieran demorarse más allá del plazo establecido para aquellas, deben tener un límite razonable, pues si bien como ya hemos dicho consideramos comprensibles determinadas demoras para acceder a las prestaciones sanitarias no urgentes, en el marco de un sistema presidido por los principios de universalidad y gratuidad, estimamos también que las mismas no son concebibles si superan unos límites tolerables médica y personalmente, en cuyo caso se produce una verdadera desasistencia.
Las razones por la que los tiempos que actualmente presiden la reconstrucción de la mama no pueden entenderse razonables, ya las avanzamos en el expediente de queja aludido, y se vinculaban a la integralidad que se predica del tratamiento del cáncer de mama.
Mucho se ha escrito sobre la repercusión psicológica derivada de la distorsión de la imagen corporal que sufren las pacientes: “si las mamas son tan valoradas y estimadas no sólo por quien las posee, la mujer, sino por toda la sociedad, su privación forzosamente acarreará un impacto emocional difícil de superar, aunque no imposible, en la paciente y en las personas de su entorno. La convulsión psicológica causada por la cirugía radical de la mama es diferente a la de cualquier otro tratamiento contra el cáncer y afecta a algo que es distintivo de feminidad, a la autoestima, a la percepción de la propia imagen y a la sexualidad, además del impacto causado por la propia enfermedad” (Reconstrucción mamaria y beneficio psicológico- Anales del Sistema Sanitario de Navarra).
No es de extrañar por tanto que en esta tesitura se venga a reclamar un paso más por parte de las afectadas, el cual conllevaría la inclusión de este tipo de intervenciones entre las que deben ser realizadas dentro de un período de tiempo preestablecido, reconociendo de esta manera su relevancia, y posicionándolas en el lugar que entendemos corresponde.
En este orden de cosas no podemos sino felicitarnos por la aprobación unánime de la propuesta que se ha realizado en el Parlamento en este sentido, y de la intención de esa Administración de dar cumplimiento a la misma en un plazo breve.
Ahora bien, a nuestro modo de ver, y aunque el reconocimiento de un plazo máximo de garantía para llevar a cabo los procedimientos que conforman los primeros tiempos quirúrgicos significaría sin duda un avance; la situación expuesta demanda que la garantía se proyecte igualmente sobre el resto de las fases, considerando por nuestra parte que las posibles complicaciones del proceso asistencial, o los tiempos necesarios de recuperación tras una intervención quirúrgica y antes de la siguiente, tienen encaje apropiado en las posibilidades que con toda seguridad ofrece la aplicación para la gestión de la demanda (situación de no programable, necesidad que reevaluación clínica,...) y que conllevan la suspensión del plazo.
No quisiéramos concluir sin mencionar, en otro orden de cosas, la aparente contradicción que observamos en la información proporcionada sobre los centros que realizan estas intervenciones, y las técnicas que se emplean en cada uno, lo que se hace depender de la presencia en la cartera de servicios de la especialidad de Cirugía plástica y reparadora.
Así mientras el hospital de Jerez de la Frontera aparece en el segundo grupo de centros, que no cuenta con dichos profesionales, el informe remitido por su Dirección Gerencia en la tramitación de la queja 15/2182 argumenta precisamente el incremento de la jornada del segundo cirujano plástico del hospital (del 75 al 100%) como medida para tratar de dar solución a la problemática planteada por la demora en estos casos, contabilizándose la misma, junto al aumento del tiempo de quirófanos, y la concertación, entre las causas que han motivado la reducción del plazo global (de tres a dos años).
Pero es que el desglose de tiempos por procedimientos quirúrgicos correspondientes a cada hospital, permite comprobar cómo centros que en principio no disponen de Cirugía plástica y reparadora (Algeciras, Jaén) llevan a cabo intervenciones que se han calificado por esa Administración como complejas (colgajo miocutáneo dorsal ancho), e igualmente practican (también el hospital de Almería) la tipología codificada como 85.70 (reconstrucción total mama NEOM), que aunque por concepto implica la falta de especificación del método (tipo de colgajo), se incluye en el manual de codificación entre las que implican el empleo de tejido natural.
Esta circunstancia nos lleva a pensar que o bien estos centros a pesar de todo también cuentan con algún cirujano plástico, o que operaciones en principio más complejas (distintas de los implantes) se realizan por otro profesionales (cirujanos generales, ginecólogos) que en la dicción de esa misma Administración, en principio no están llamados a realizarlas.
No podemos dejar de poner en relación este aspecto con las manifestaciones de responsables de la Sociedad Española de Cirugía Plástica y Reparadora (SECPRE), que recientemente han saltado a los medios de comunicación, y que precisamente se centran en la realización de las intervenciones relacionadas con el proceso de reconstrucción de las mamas por facultativos que no tiene la suficiente preparación, achacando a esta circunstancia el riesgo de complicaciones y resultados deficientes, así como la generación de desigualdades interprovinciales en la atención que reciben las pacientes.
Sin criterios para discutir la competencia técnica en cada caso, pero a la vista de los cuadros que reflejan las pacientes pendientes de cada tipo de intervención y el tiempo medio de demora de las mismas en cada centro hospitalario, nos preguntamos hasta qué punto la elección de la técnica quirúrgica depende de las circunstancias de la paciente, o por el contrario está condicionada por la cartera de servicios de su hospital de referencia (por ejemplo los colgajos microquirúrgicos casi se circunscriben a los hospitales sevillanos).
Las consideraciones expuestas nos permiten realizar a esa Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud, de acuerdo con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, las siguientes
RESOLUCIÓN
RECORDATORIO DE DEBERES LEGALES, por considerar incumplidos los siguientes preceptos:
-
De la Constitución Española: art. 43.1
-
Del Estatuto de Autonomía de Andalucía: art. 31.
-
De la Ley 9/2007, de 22 de Octubre, de Administración de la Junta de Andalucía: Art. 5 d)
RECOMENDACIÓN 1: Que para la superación de las situaciones de larga espera que acompañan las intervenciones quirúrgicas que implican el proceso de reconstrucción de las mamas tras la mastectomía, se adopten las medidas organizativas y asistenciales precisas para la satisfacción de la demanda, de tal manera que las afectadas disfruten del efectivo reconocimiento del derecho a la protección de la salud que establece el art. 43 de la Constitución
RECOMENDACIÓN 2: Que una vez transcurrido el tiempo de espera previsto para los procedimientos que determinan la primera fase quirúrgica, los que integran el resto de las fases se lleven a cabo en los plazos que estrictamente imponga la recuperación de los primeros, y no se traduzcan en listas de espera sucesivas, vinculadas a las circunstancias de la organización asistencial.
RECOMENDACIÓN 3: Que se clarifique el tipo de intervención que se puede llevar a cabo en función de la cartera de servicios de los centros (disponibilidad de especialistas en cirugía plástica y reparadora), y que la elección de las técnicas quirúrgicas en relación con un caso concreto no venga condicionada por aquella en el hospital de referencia de la paciente.
RECOMENDACIÓN 4: Que se contemplen plazos de garantía de respuesta para los procedimientos quirúrgicos que conforman las diferentes fases del proceso de reconstrucción, con independencia de que las posibles complicaciones del mismo y los tiempos de recuperación entre aquellas puedan determinar situaciones de suspensión de los mismos.
Ver asunto solucionado o en vías de solución.
Ver cierre de actuación de oficio.
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada
Defensor del Pueblo Andaluz
