El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución por la que Recomienda a la Consejería de Salud y Consumo y a la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud que se elabore un Plan Andaluz de Prevención del Suicidio, como instrumento de planificación participado, que permita solventar las carencias, fallas, lagunas e insuficiencias actuales en el enfoque de este problema sanitario y social, tanto respecto de las personas que presentan el riesgo como para la atención de las que sobreviven a una experiencia traumática de esta índole.
Asimismo, recomienda dar un enfoque particularizado a la prevención del suicidio en la población infantil y juvenil a través del Plan oportuno.
Y que se garantice la continuidad asistencial en el tratamiento sanitario a la salud mental, mediante prácticas de mejora en la coordinación y colaboración entre niveles, recursos y dispositivos, que permitan adoptar la respuesta más adecuada y eficaz a episodios agudos, especialmente en los casos de riesgo autolítico.
ANTECEDENTES
No resulta sencillo hablar del dolor de unos padres que pierden a una hija en la primavera de su juventud, conscientes de la responsabilidad que supone la compleja labor de reflejar de la forma más fiel posible su vivencia, sin violentar su intimidad, herir sus sentimientos ni perder la objetividad.
Pero, aun siendo compleja la labor, ha de asumir esta Institución el delicado encargo que nos confiaron unos padres, rotos para el resto de sus vidas por la tragedia de perder a su hija (…) a los 24 años de edad y por la convicción de que su muerte podría haberse evitado.
Esta última apreciación es la que consideramos necesario abordar en el análisis de esta Resolución, desde el más escrupuloso respeto al sentir de estos padres, con la intención por nuestra parte de que la vivencia personal de (…) y de su familia trascienda del testimonio particular y sirva de revulsivo, propiciando cambios efectivos y eficaces en la prevención del suicidio, especialmente en la población infantil y juvenil.
Hemos de comenzar esta historia desvelando su final, conscientes de que es necesario conocer de antemano el desenlace de la corta vida de (...), para poder identificar dónde se ubica la clave de bóveda cuya mayor robustez habría dado sostén a los pilares de su existencia.
Deseamos precisar que el relato que expondremos no tiene la intención de sobreabundar en más detalles íntimos ni personales que los que resulten estrictamente necesarios para sustentar la reflexión que abordamos, permitiendo extrapolarla desde el caso particular hasta el plano general y colectivo.
Partiendo de esta premisa, es obligado reflejar que el día 18 de junio de 2019 y ante los ojos aterrorizados de su madre, (…) logró consumar una idea de autolisis cuya intención había exteriorizado con hechos inequívocos apenas 24 horas antes, precipitándose desde la azotea del edificio en el que convivía con su familia.
Los padres de (…) la describían como una persona extrovertida, cariñosa, sincera, con conciencia y compromiso social, involucrada en el voluntariado medioambiental, que conciliaba con sus obligaciones académicas (trabajo de fin de grado), plena de proyectos de futuro y en sus afectos familiares y personales.
La noche del 16 de junio de 2019, necesitada de un respiro tras haberse dedicado durante todo el día al cumplimiento de trabajos universitarios, (…) decidió salir a pasear, dirigiendo sus pasos por un camino que, infortunadamente, no tendría retorno.
La acompañó su madre, dado lo tardío de la hora (al filo de la medianoche), hasta que a la una del 17 de junio tuvo que alertar a su marido para que acudiera en su auxilio, dado que (…) daba muestras de un comportamiento anómalo, se negaba a volver a casa y había acelerado el paso, adentrándose en la noche sin que ella pudiera alcanzarla.
Sus padres la buscaron incansablemente durante la madrugada, hasta que la policía les comunicó su hallazgo tras haber protagonizado una disputa verbal con varias personas en la calle y haberse sumergido por completo en una fuente pública, a cuyo fondo se aferraba y de la que tuvo que ser sacada contra su voluntad, en un estado de alteración y agresividad alternado con momentos de aquietamiento.
La joven -que manifestaba no recordar nada de lo sucedido después de que saliera a pasear con su madre-, fue trasladada por el servicio sanitario a Urgencias del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, donde la facultativo determinó explorar si la causa subyacente a su estado provenía del consumo de tóxicos, de un posible tumor cerebral o de un trastorno mental, indicando análisis de sangre, de orina y un TAC.
Los padres de (…) se interesaron por la valoración inicial de un especialista en salud mental, bien psicólogo, bien psiquiatra, a la vista de que la joven se negaba a someterse a las pruebas precitadas, mostraba signos de trastorno mental (actitud desafiante, rechazo al diálogo y deseos de muerte) y quería abandonar el Centro sanitario, si bien la médico les indicó que la derivación al psiquiatra de guardia no tiene lugar hasta que cuentan con los resultados de las analíticas.
Lo cierto es que en esta tesitura, los padres de la joven permanecieron junto a ella en el vestíbulo de Urgencias más de cuatro horas, a la vista de todas las personas que pasaban, hasta convencerla de que entrara y permitiera la exploración diagnóstica.
Los resultados de los análisis orientaron el caso hacia el trastorno mental y se activó entonces la atención psiquiátrica, con entrevista personal y familiar, concluyendo con la decisión de no practicar ingreso hospitalario, a la vista de que (…) afirmaba desconocer cómo había sucedido todo y qué intención perseguía al arrojarse a la fuente, contando con un entorno familiar estructurado. Se pautó que iniciara tratamiento farmacológico y que su abordaje y seguimiento se recabara a su Unidad de Salud Mental de referencia, previa petición de cita de derivación preferente por parte de la interesada.
Los padres de (…) no compartieron esta decisión, con fundamento en la evidente intención autolítica de su hija al arrojarse a la fuente pública, la verbalización reiterada del deseo de estar muerta que les había expresado durante las horas de espera en el Servicio de Urgencias y su temor entendible ante las dudas de si podrían controlar la toma de la medicación por parte de su hija y sobre su capacidad para manejar el devenir de una situación incierta a la que nunca antes se habían tenido que enfrentar.
Interesa referir que la medicación prescrita a (…) no pudo ser obtenida en la oficina de farmacia por no contar con visado, que desplazado su padre al hospital el mismo día del alta clínica de su hija, en el Servicio de Urgencias le informaron que este trámite tardaría tres días y que la solicitud de cita especializada en Salud Mental aconsejada como preferente, fue señalada para siete días más tarde.
(…) recibió el alta del Servicio de Urgencias hospitalario durante la mañana del día 17 de junio. A las siete de la tarde del siguiente día 18 había vuelto a desaparecer generando la zozobra en sus padres, que la localizaron sobre las nueve de la noche, como decíamos al comienzo, en la azotea de su edificio, a tiempo de presenciar impotentes el momento más terrible y doloroso de su existencia.
CONSIDERACIONES
Antes de exponer las reflexiones pertinentes que resultan del relato expuesto y las conclusiones indeclinables alcanzadas por esta Institución, deseamos mostrar la pesadumbre que nos causó conocer la muerte de (…) y constatar, de la propia boca de sus padres, el velo de dolor que aquél día cayó sobre su corazón.
Comenzaremos por afirmar que cuando la joven fue trasladada al Servicio de Urgencias, constaba acreditado su intento de autolisis con fundamento en los hechos presenciados por los testigos y la policía interviniente.
El informe de alta de Urgencias fechado a 17 de junio de 2019, refleja la atención sanitaria dispensada a (…) desde las 04:29 horas hasta las 11:55 de la misma data. Y dentro del apartado destinado a la anamnesis, refleja como enfermedad actual: “Alterna períodos de alta agresividad con períodos de calma, no recuerda nada, venía acompañada de la policía tras asaltar a un señor intentando robarle el coche, luego al escaparse se tira a una piscina con intento autolítico boca abajo sin intención de querer salir consiguen sacarla y reducirla con dificultad varios policías”… “Su familia refiere que en la última semana ha tenido pensamiento de perjuicio…”.
El informe emitido a instancias de esta Institución por la Jefatura Superior de Policía de Andalucía Occidental corrobora de forma categórica esta conclusión, al relatar las razones por las que se instó la intervención policial aquella noche, alertados por un encargado de la limpieza de las marquesinas de las paradas de los autobuses municipales, con el que (…) había provocado un altercado. Refiere el informe policial que localizada la joven “pudieron observar cómo un grupo de jóvenes trataba de sacar de una fuente allí existente a una chica que momentos antes se había metido en el agua, donde permanecía boca abajo aparentemente sin intención de salir”, estando en “grave estado de alteración y agresividad”.
Fijada la indicación de pruebas iniciales, el informe sanitario recoge que: “La paciente se niega a la extracción sanguínea y a realizarse el TAC” y va reflejando en breves párrafos consecutivos las distintas fases de evolución de la postura de (…) a lo largo de esa madrugada de lucha de sus padres, reseñando: “Reevalúo a la paciente que acude su padre que me informa que la paciente está fuera y no quiere entrar en la consulta ni estar en la sala de espera”; “Persiste en su negativa a realizarse analíticas”; hasta llegar a: “Me informa su padre que ya se quiere realizar la analítica…”.
Obtenidos los resultados y descartada la patología orgánica expresamente, se anota la pendencia de valoración psicopatológica por Psiquiatría.
La intervención de Salud Mental, por su parte, completa el resto del informe clínico sintetizando el resultado de la entrevista con la joven, que manifiesta encontrarse “rara” desde hacía unos días, “con la sensación de que algo no va a salir bien” y cómo relata sus percepciones anteriores a su traslado al hospital: “El día de ayer transcurre con normalidad hasta que por la noche va a dar un paseo con su madre, y cuando son 1.30h de la madrugada aproximadamente decide seguir caminando sola. No sabe precisar motivo, únicamente reconoce que en ese momento aumentó angustia por la sensación de que “alguien pudiese hacerle daño de alguna forma paranormal” por lo que le pidió a su madre seguir andando sola. De lo que ocurre posteriormente no recuerda nada con precisión, haciendo referencia únicamente a lo ocurrido en la piscina “recuerdo solo que había agua, no sé bien por qué estaba ahí, las sensaciones que tengo serán las que me llevarían a eso”.”
Los padres de la joven también fueron escuchados a continuación, junto a (…), expresando haber apreciado un franco empeoramiento de su estado en los últimos días y comportamientos que el informe traduce como “fenomenología autorreferencial sin estructuración” generadora de enfrentamientos.
Los especialistas emiten el juicio clínico de “Sospecha brote psicótico” e “Ideas autorreferenciales”, concluyen que no existe en esos momentos ideación ni intencionalidad autolítica estructurada y acuerdan el alta recomendando a familiar y paciente gestionar cita en su Unidad de Salud Mental Comunitaria de referencia “con carácter PREFERENTE”, e iniciar tratamiento con olanzapina.
En el curso de la información interesada por esta Institución, la Dirección del Hospital Virgen del Rocío subrayó que la evaluación diagnóstica de la joven, a pesar de producirse en el contexto asistencial de Urgencias, se realizó de acuerdo con las recomendaciones científicas de la Guía de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud para un paciente con sospecha de episodio psicótico en consulta reglada habitual, esto es, con evaluación de todos los factores.
Asimismo, destaca el Gerente la apreciación de que la joven tenía, siquiera parcialmente, conciencia de enfermedad; que (…) establecía una posible correlación entre el empeoramiento de parte de sus síntomas y el consumo esporádico de cannabis (si bien debemos aclarar que en el informe clínico consta que ningún consumo había existido el día de su crisis de salud, constatándolo el resultado de las analíticas realizadas); que la relación con sus padres era buena, y que no manifestó intencionalidad autolítica en su comportamiento al arrojarse a la fuente pública, sino desconocimiento de la causa que la impulsó a ello, sin que en la historia clínica conste que sus padres advirtieran de esta manifestación por parte de su hija.
Finalmente se menciona el Documento de Recomendaciones sobre la Detección, Prevención e Intervención en la Conducta Suicida del Servicio Andaluz de Salud, cuyos factores relacionados con el riesgo de conducta suicida no concurrían en (…), ya que la joven presentaba síntomas de rasgo psicótico pero no problemática social de aislamiento (desempleo, migración o, entre otros, pertenencia a grupo social vulnerable), ni acontecimientos estresantes previos, ni tentativas autolíticas previas o antecedentes familiares de conducta suicida.
En suma, se cuantifica en 2 sobre 10 o Riesgo Bajo, la puntuación de evaluación de riesgo suicida de la joven, cuya escala, conforme nos dice, combina factores de riesgo clínico y sociodemográfico.
Pues bien, del contenido de dicha respuesta llama especialmente la atención la explicación que se ofrece acerca de la interpretación de las probabilidades de suicidio de la joven, consistente en anudar el riesgo o previsibilidad de conducta autolítica a una decisión planificada o proyectada por la persona que la emprende. Así lo manifiesta la dirección del hospital cuando justifica que: “De lo referido por la paciente acerca de sus motivaciones para tirarse a una fuente pública en un lugar transitado, cabría inferir durante la exploración, según los profesionales de Salud Mental, que no se trataba de un acto planificado con finalidad suicida, sino una conducta bizarra afinalista o interpretable en el contexto de alteraciones del pensamiento (ideas autorreferenciales y persecutorias), a la que la propia paciente no encontraba una explicación coherente”.
Huelga decir que no pretende esta Institución abordar un enjuiciamiento crítico de apreciaciones facultativas para las que carece de capacitación y competencia, lo que, sin embargo, no empece nuestra capacidad para someter explicaciones técnico facultativas a razonamientos dialécticos, desde la óptica de las dudas que suscitan o de sus posibles incoherencias o contradicciones.
De este modo, atendiendo a los conceptos aludidos en la respuesta de “acto planificado” o “conducta bizarra afinalista”, nos preguntamos qué elementos tienen peso real para alcanzar una u otra conclusión y hasta qué punto son acertados los valorados para adoptar una decisión fundada y apegada a la realidad.
La pregunta que nos hacemos es si para que el riesgo autolítico merezca atención y adopción de alguna medida inmediata en la respuesta sanitaria, es necesario que la persona que protagoniza la conducta bizarra en el curso de un brote psicótico no remitido al tiempo de su valoración psicopatológica, reconozca expresamente que pretendía acabar con su vida (acto planificado). A contrario sensu, ¿el riesgo autolítico no es relevante si la afectada exterioriza comportamientos y actuaciones con virtualidad para dañar su integridad física o causarle la muerte, objetivados y atestiguados, pero niega que fuera esa su intención, oculta cuál fuera la misma o simplemente alega desconocer la razón de sus actos auto y heteroagresivos, o ni siquiera recuerda parte de su comportamiento?
El propio informe de Urgencias orienta la respuesta a estas cuestiones, desde la existencia de un elemento inequívocamente intencional en la actuación de la joven que se recoge en sus antecedentes (“se tira a una piscina con intento autolítico boca abajo sin intención de querer salir consiguen sacarla y reducirla con dificultad varios policías”); pasando por la información proporcionada por los padres (“Su familia refiere que en la última semana ha tenido pensamiento de perjuicio…”); hasta la dilatada resistencia de la joven a recibir ayuda sanitaria (“La paciente se niega a la extracción sanguínea y a realizarse el TAC”. “Reevalúo a la paciente que acude su padre que me informa que la paciente está fuera y no quiere entrar en la consulta ni estar en la sala de espera; “Persiste en su negativa a realizarse analíticas”); y, por último, el revelador dato de su confusión: “De lo que ocurre posteriormente no recuerda nada con precisión, haciendo referencia únicamente a lo ocurrido en la piscina “recuerdo solo que había agua, no sé bien por que estaba ahí, las sensaciones que tengo serán las que me llevarían a eso”.
El suicidio, pues, no parece el resultado de una acción ejecutada conforme al pensamiento decisorio previo. No es un acto que solo se intenta y, en su caso, consuma, conforme a una planificación o decisión consciente previa. También aparenta ser el resultado de un impulso, consciente o inconsciente, causado por una alteración mental de entidad, sin que tampoco parezca fiable como elemento de peso en la valoración del riesgo, atender a la voluntad manifestada por la persona incursa en una situación tan vulnerable, desconectada de los restantes elementos al alcance y, de forma muy cualificada, de lo que revelan los hechos objetivos.
Un segundo factor que contribuyó a reforzar la decisión del alta hospitalaria fue el buen clima del entorno familiar de (…), cuya relación con sus padres se califica como de confianza. Remite la gerencia del hospital al Documento de Recomendaciones sobre la Detección, Prevención e Intervención en la Conducta Suicida del Servicio Andaluz de Salud, indicando que aunque la joven presentaba síntomas de rasgo psicótico, gozaba en cambio de estabilidad y arraigo familiar, lo que reducía los factores relacionados con el riesgo de conducta suicida, al ser “la familia un factor protector que aporta seguridad y control”.
Efectivamente, es una obviedad que las personas gozamos de mayor amparo con el apoyo familiar, en las buenas y en las malas situaciones, pero ¿es suficiente el afecto, voluntad y acompañamiento familiar para que una persona inmersa en un brote psicótico en fase aguda pueda superarlo de forma segura, sin otro apoyo externo del sistema sanitario que una primera cita recomendada como preferente, fiada a la autogestión de la afectada o de su familia y obtenida para una semana más tarde?
Consta que tampoco pudo iniciarse el tratamiento farmacológico por falta de visado, aunque este elemento nos parece irrelevante debido a la escasa eficacia a corto plazo de un tratamiento de este tipo y, por ende, no ser influyente en el resultado.
Consideramos que una situación de trastorno mental en fase aguda excede de las capacidades de atención, respuesta y control que cualquier entorno familiar puede procurar y que al margen de su amor y compromiso para con su hija, fue excesiva la responsabilidad que se puso sobre los hombros de los padres de la joven de 24 años, dado que “a pecho descubierto” y sin más apoyo inmediato que su voluntad, no era previsible que lograran reconducir o reprimir los impulsos de una psique en fase aguda de perturbación.
Concluyendo, estimamos que es preciso adoptar un enfoque preventivo del suicidio en general y del que amenaza a la población infantil y juvenil en particular, que permita extremar la cautela en la valoración del riesgo concurrente y proscriba interpretaciones que minusvaloren la entidad de dicho riesgo, con desviación de lo que revelan los hechos objetivos.
Consideramos, además, que el entorno familiar debe ser un complemento favorecedor del pronóstico en la adherencia al tratamiento y seguimiento en la evolución del plan individualizado pautado a la persona afectada por un trastorno mental, pero no un factor a tomar en consideración en la valoración del riesgo de suicidio que, además, sirva para rebajar su grado o entidad ni, desde luego, un elemento a sopesar para decidir la respuesta sanitaria a un proceso en su fase aguda.
A la postre, entendemos que el riesgo de suicidio debe contar con instrumentos de respuesta debidamente reflejados en un Plan Andaluz de Prevención, diseñado con la participación plural de profesionales, sociedades científicas, entidades y asociaciones.
En relación con los instrumentos eficaces en la referida prevención para los casos de intento autolítico manifestado, reparamos en que la respuesta recibida subraya el carácter excepcional del ingreso hospitalario involuntario, con fundamento en la atención al paciente en el contexto menos restrictivo posible, conforme a las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. Observación que no rebatimos, si bien nos permitimos hacer dos matizaciones: por un lado, la compatibilidad de este criterio restrictivo general con el que es el verdadero núcleo decisorio del recurso a una u otra medida, esto es, lo que exija la situación y circunstancias clínicas de cada paciente para la protección de su integridad física y psíquica y de su vida. Por otra parte, la involuntariedad del ingreso es un elemento variable, dado que los especialistas de Salud Mental cuentan con las habilidades precisas para trasmutar en consentida una resistencia o negativa inicial, como consiguieron los padres de (…) en los umbrales del Centro, con dedicación y paciencia al servicio del bien de su hija.
En este último sentido, denotamos que deben existir opciones eficaces alternativas al ingreso involuntario, que deberían activarse de forma inmediata a través de instrumentos de mejora en la coordinación entre dispositivos y niveles, garantizando la continuidad asistencial por la vía de eliminar definitivamente la separación estanca existente entre la atención sanitaria puntual que se proporciona en un Servicio de Urgencias hospitalario y los itinerarios, vías y procedimientos independientes y más dilatados que franquean el acceso a la atención sanitaria programada.
Finalmente, el Plan Andaluz de Prevención del suicidio debe comprender medidas específicas para la atención a los supervivientes familiares o allegados de la persona que consuma el acto. No en vano los padres de (…) relatan su sentimiento de abandono, sin tratamiento psiquiátrico ni de terapia psicológica para afrontar y superar tan tremendo duelo y el informe recibido acepta las carencias y la necesidad y propósito de resolverlas a través de un programa específico con coordinación entre dispositivos, cuya consecución y, en su caso, contenido desconocemos si se ha producido.
Con prudencia y sin pretensión por parte de esta Institución de adentrarse en campos de conocimiento reservados a la formación especializada y a la pericia, damos cumplimiento al compromiso estatutario conferido en la defensa de derechos y libertades, siendo nuestro deber inexcusable poner el acento en las fallas, lagunas o incoherencias del sistema, en este caso sanitario de atención a la Salud Mental y de prevención del riesgo de suicidio, impulsando la revisión de consideraciones especializadas, criterios de práctica clínica, recomendaciones científicas o escalas de valoración del riesgo de autolisis, cuando la consecuencia real a la que conduce el peso que se da a los elementos tomados en consideración en estos instrumentos, conduzca a perder la oportunidad de preservar una vida.
Así pues, teniendo en cuenta los hechos expuestos, los informes emitidos y las consideraciones realizadas, y de conformidad con lo previsto en el art. 29.1º de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, esta Institución procede a formular a la Consejería de Salud y Consumo y a la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud la siguiente
RESOLUCIÓN
RECOMENDACIÓN 1. Debe elaborarse un Plan Andaluz de Prevención del Suicidio, como instrumento de planificación participado, que permita solventar las carencias, fallas, lagunas e insuficiencias actuales en el enfoque de este problema sanitario y social, tanto respecto de las personas que presentan el riesgo como para la atención de las que sobreviven a una experiencia traumática de esta índole.
RECOMENDACIÓN 2. Recomendamos dar un enfoque particularizado a la prevención del suicidio en la población infantil y juvenil a través del Plan oportuno.
RECOMENDACIÓN 3. Debe garantizarse la continuidad asistencial en el tratamiento sanitario a la salud mental, mediante prácticas de mejora en la coordinación y colaboración entre niveles, recursos y dispositivos, que permitan adoptar la respuesta más adecuada y eficaz a episodios agudos, especialmente en los casos de riesgo autolítico.
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada
Defensor del Pueblo Andaluz
