Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 17/3077 dirigida a Consejería de Salud, Servicio Andaluz de Salud, Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud
El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución ante la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud por la que recomienda que una vez se cuente con los datos de la auditoría sobre tiempos de respuesta, se comparen los mismos con los objetivos fijados en el plan de mejora de las urgencias en atención primaria para la atención de las demandas calificadas con niveles de prioridad 1 y 2, valorándose una revisión de los medios en caso de que aquellos no se respeten.
También recomienda que se valore el desplazamiento de un pediatra al consultorio de Peñaflor en una determinada franja horaria, de manera que a la actividad de control del niño sano y vacunación se le añada la de consultas programadas.
En último término, recomienda que se fijen protocolos para establecer con antelación los procedimientos quirúrgicos que, en caso de hacerse necesarios a resultas de una demanda de atención urgente, se van a practicar en el hospital al que se desplaza inicialmente al paciente (Reina Sofía), diferenciándolos de aquellos que, puedan ser programados, si el tiempo lo permite, y por tanto van a determinar su atención en el hospital de referencia (Virgen Macarena).
ANTECEDENTES
El interesado compareció para poner de manifiesto la reivindicación fundamental de dicho colectivo, cifrada en la posibilidad de poder contar con un punto de atención urgente en la localidad, que prorrogara la atención sanitaria también en horario nocturno y durante los fines de semana y festivos, y contara con su propio dispositivo móvil (ambulancia) para la asistencia y traslado de los pacientes que lo precisaran.
En este sentido apunta que el municipio, que cuenta con unos 3700 habitantes, a efectos de la atención urgente depende del centro de salud de Palma del Río, distante más de 10 km de la localidad, incidiendo negativamente la saturación que presenta el servicio de atención a urgencias de este último, en la asistencia de dicha naturaleza a los vecinos de Peñaflor. En este orden de cosas ponía de manifiesto situaciones en las que la demora o la falta de medios habían tenido nefastas repercusiones para la salud de los afectados.
Al mismo tiempo, también hacía referencia a otras cuestiones, como que en el consultorio de la localidad no hay pediatras, de manera que se había suspendido el régimen anteriormente establecido de desplazamiento de estos especialistas desde otros centros varios días a la semana, para prestación de servicios en aquel; que tampoco hay matrona, por lo que las vecinas de la localidad se ven obligadas a desplazarse hasta otros pueblos para ser atendidas; y que se producen conflictos en cuanto a la hospitalización, pues los vecinos de Peñaflor son llevados de urgencia al Hospital Reina Sofía donde luego a veces nos son intervenidos, generándose entonces la necesidad de un nuevo desplazamiento hasta Sevilla.
Por nuestra parte decidimos la admisión de esta queja a trámite y la solicitud del informe previsto en nuestra ley reguladora a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del SAS.
El motivo de elegir dicho destinatario para nuestro requerimiento no fue otro que el tener en cuenta algunas de las medidas que se incorporaron a la Proposición no de Ley presentada sobre este asunto en el Parlamento por el Grupo Popular, y a la que después se formularon enmiendas por parte del grupo parlamentario de Podemos, de cuya copia se nos dio traslado por el interesado, en la medida en que pensábamos que exigían decisiones que escapaban de la facultad de actuación de ese Distrito, no en vano planteaban un cambio de adscripción del municipio de Peñaflor en el marco del mapa de atención primaria, de manera que dejara de incardinarse en ese Distrito Sanitario, para pasar a hacerlo dentro del Distrito Norte de Sevilla, y en concreto en la ZBS de Lora del Río.
Obviado este aspecto en el informe que la citada Dirección General emitió a nuestra petición, y pensando en esta Institución que un pronunciamiento sobre dicho punto exigía una valoración mucho más amplia que la que se puede realizar con los medios que contamos y la información que se nos proprociona, decidimos elevar esta Resolución a ese Distrito, en tanto que es el que resulta directamente afectado por nuestras Recomendaciones.
Pues bien, respecto del principal de los temas planteados la Administración sanitaria ofrece datos sobre el régimen de funcionamiento del consultorio de Peñaflor, mencionando su adscripción a la unidad de gestión clínica de Palma del Río, la población a la que atiende según BDU, el personal del que dispone (3 médicos de familia, 3 enfermeras, y 3 administrativos), su horario de apertura (de 8:00 h a 20:00 h de lunes a jueves, y hasta las 15 h los viernes, con atención de 8:00 h a 10:00 h los sábados).
La atención de especialidades se lleva a cabo en el Hospital Virgen Macarena (salvo angiología y cirugía vascular que se dispensa en Virgen del Rocío), aunque existe flexibilidad para ir al Hospital Reina Sofía de Córdoba.
En cuanto a lo que más nos interesa, que es la atención extrahospitalaria de urgencias, el informe afirma que las urgencias en la localidad se cubren las 24 horas, siendo dispensada en horario de funcionamiento del consultorio por los profesionales del mismo, el cual además cuenta con un equipo móvil con dotación de soporte vital básico para el traslado de pacientes que precisen otro nivel de asistencia, que permanece localizado a partir del cierre de aquel y resulta activable por el centro coodinador de urgencias y emergencias.
Fuera de dicho horario la atención de urgencias de los vecinos de Peñaflor se lleva a cabo en la UCCU de Palma del Río, que se sitúa a una crona de 14 minutos, la cual cuenta con dos equipos de urgencias, y al parecer un equipo móvil.
De las 2684 asistencias a ciudadanos de Peñaflor en el año 2016, 327 se clasificaron como prioridades 1 y 2, dato que sin embargo no se ofrece en relación con las asistencias que se registraron en el primer trimestre de 2017 (1303). En resumidas cuentas la media diaria de asistencias a dicha localidad desde la UCCU de Palma del Río es de 7.4 y 7.1 para los años indicados respectivamente.
Por lo que respecta a la petición que realizamos sobre los tiempos medios de respuesta en la atención de urgencias, se nos dice que se está llevando a cabo una auditoría de los tiempos de activación de los dispositivos de atención a las urgencias, y aunque se nos indica que se nos notificarían los resultados de la misma, es preciso resaltar que no se nos han hecho llegar.
En cuanto a las demás cuestiones planteadas se refiere que la población infantil de Peñaflor está adscrita a los médicos de familia del consultorio del pueblo, a pesar de lo cual los padres que lo deseen pueden solicitar que sean vistos por un pediatra en Palma del Río, y sin perjuicio de que en el consultorio de Peñaflor se desarrollen las visitas de enfermería relacionadas con el programa del Niño Sano y el plan de vacunación.
Respecto a la atencion de las mujeres embarazadas, la asistencia se produce de acuerdo al proceso asistencial “Embarazo, parto y puerperio” por parte del médico de atención primaria y enfermera del consultorio, tocología en el centro de de salud de Lora, y educación maternal en Palma del Río.
CONSIDERACIONES
La atención de urgencias se define como la que se presta al paciente en los casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata, y se lleva a cabo tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente y la atención in situ, durante las 24 horas del día.
La preocupación de la ciudadanía en cuanto a su buen funcionamiento siempre se ha traducido en el planteamiento de quejas, bien por situaciones individualizadas en las que se cuestiona su idoneidad, bien por déficits generalizados de medios en su prestación, tanto en el ámbito hospitalario, como últimamente con mayor frecuencia, en el extrahospitalario.
La estrecha vinculación que presenta esta modalidad asistencial con las situaciones de mayor riesgo para la salud y la vida, convierten a los dispositivos encargados de dispensarla en bienes muy apreciados, por lo que normalmente la sensibilidad individual y colectiva hacia los mismos se manifiesta de forma acusada.
En alguno de nuestros Informes Anuales al Parlamento hemos reflexionado sobre este asunto, cuestionándonos la posibilidad de efectuar una medida de la suficiencia de medios en el ámbito sanitario, como la que en este y otros casos se nos plantea. Como ya hemos puesto de manifiesto en ocasiones anteriores, se hace realmente difícil llevar a cabo un pronunciamiento sobre este aspecto, pues hablamos de un sistema condicionado por un presupuesto limitado y con una cobertura universalizada.
Las denuncias relacionadas con la insuficiencia de los medios puestos al servicio de la atención sanitaria urgente en una determinada localidad se suceden año tras año, fundamentalmente protagonizadas por asociaciones o plataformas vecinales expresamente constituidas con esta finalidad, pero también por autoridades locales, o simples ciudadanos que, con explicación de las circunstancias específicas de la zona, reclaman la ubicación en la misma de un punto de atención continuada, al objeto de que la atención sanitaria se desarrolle en proximidad durante las 24 horas.
La asistencia extrahospitalaria urgente se organiza conforme a parámetros poblacionales, así como distancias y medios de comunicación, de manera que con carácter fijo se ubica en determinados puntos de la zona básica de salud, y se complementa con equipos móviles que se activan desde los centros de comunicaciones conforme a la calificación de prioridad que reciba la demanda de atención.
En resumidas cuentas, el diseño recogido de esta forma en el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias viene a superar el concepto anterior, que si bien contemplaba la presencia ininterrumpida de un médico en la localidad, este último carecía de medios y capacidad de resolución para atender las demandas verdaderamente urgentes.
Aunque los parámetros geográficos y temporales que determinan la dotación de una UCCU o un EM los desconocemos, a pesar de haber requerido esta información más de una vez, ello no nos ha impedido en muchas ocasiones detectar circunstancias específicas: niveles de actividad, ambientales, de incrementos poblacionales estivales, de comunicaciones…, que hemos invocado para reivindicar en muchos casos una revisión de los medios con los que cuenta una determinada zona o un cambio organizativo en los mismos, llegando incluso a solicitar a veces la ampliación de aquellos.
Los datos con que contamos en este caso concreto no avalan una actuación de esa naturaleza, ni por el volumen de población, ni por la distancia a la UCCU más cercana, teniendo en cuenta, además, que no se nos ha proporcionado el elemento imprescindible que representa el tiempo medio de asistencia.
En el informe que se nos traslada se vislumbra un modelo de atención bastante similar al que impera en otras ubicaciones de características parecidas, un consultorio que funciona hasta las 20 horas, excepto los viernes que lo hace hasta las 15 horas, con el añadido de una par de horas en la mañana de los sábados, y una atención de urgencias fuera de ese horario a una distancia de unos 12 km, que se traduce al decir de la Administración en una crona de 14 min.
Una duda se nos suscita en cuanto a los equipos móviles, pues el informe alude a una ambulancia de soporte vital básico vinculada al consultorio de Peñaflor durante su horario ordinario de funcionamiento, y localizada después para ser activada por el centro coordinador, que parece ser independiente de otro equipo móvil que estaría ubicado en el dispositivo de urgencias de Palma del Río.
No sabemos si el personal del consultorio, que cuenta con tres médicos y tres enfermeros, se incorpora a la ambulancia de Peñaflor cuando es necesario en el horario de funcionamiento ordinario de aquel, que pensamos sería lo lógico, y si fuera de dicho horario se añade su actividad a la que desempeña el equipo móvil de Palma del Río, pues en la redacción del documento administrativo advertimos cierta contradicción en este punto.
Ahora bien, por experiencia sabemos que los conflictos se producen cuando coinciden en el tiempo varias demandas de asistencia que requieren la atención fuera del consultorio, o el traslado del paciente al hospital una vez atendido en el mismo, y que la alarma ciudadana se produce si dichas demandas tienen niveles de prioridad elevados (1 y 2), que es cuando el tiempo juega un papel más relevante.
Como ya hemos dicho, el diseño de la atención no difiere de otras localizaciones similares, y los datos de actividad proporcionados tampoco son significativos. En el año 2016 parece que hubo una media de 0.8 asistencias/día calificadas con prioridades 1 y 2 a los habitantes de Peñaflor desde el dispositivo de Palma del Río, pero no sabemos cuántas de ellas implicaron la activación del equipo móvil, y sobre todo desconocemos cuánto tardó este en llegar y contactar con el paciente, por lo que no podemos valorar este aspecto fundamental.
En esta tesitura, y dado que por la Administración sanitaria se anuncia una auditoría en relación con dicho tiempo de activación, solamente nos queda recomendar, tal y como hemos efectuado en otras ocasiones, que una vez realizada esta y obtenidos los mismos, se efectúe una comparación de dichos tiempos reales con la crona que se ha tenido en cuenta a la hora de dotar los recursos (14 min), para valorar nuevamente los mismos.
En todo caso, preguntada la Dirección General por las actuaciones desarrolladas en el Plan de Mejora de los servicios de urgencia en atención primaria, nos explica que a la fecha de elaboración del informe todavía estaban trabajando en la creación del servicio de urgencias de atención primaria unificado, que habría de aglutinar todos los DCCU de los distritos sanitarios Córdoba y Guadalquivir, y los demás aspectos que esta reforma conlleva, por lo que no está de más por nuestra parte recordar en dicho contexto, que la modificación del plan contempla como objetivo básico de dicho servicio que todo ciudadano disponga de la posibilidad de ser asistido por el mismo con un Equipo de Soporte Vital Avanzado en un tiempo no superior a 20 min desde que se solicita una demanda clasificada como alerta de prioridad 1 y no superior a 40 min en alerta de prioridad 2, y alertas de prioridad 3, cuando éstas se producen en cualquier lugar, durante las 24 h los 365 días del año.
En otro orden de cosas y por lo que hace a la atención de la población pediátrica de Peñaflor, en la proposición no de ley al principio comentada se pide la dotación con un profesional de pediatría al consultorio de la localidad, mientras que en la queja se alude simplemente a la suspensión del régimen de desplazamiento de pediatras desde el centro de salud de Palma del Río que venía existiendo.
El escrito de alegaciones que presenta el interesado apunta una diferencia en los datos de población recogidos en el informe, pero ni aun teniendo en cuenta la cifra expresada por aquel podemos considerar que Peñaflor cuente con población pediátrica suficiente para justificar la dotación de una plaza de pediatría (en la actualidad el cupo pediátrico adecuado se viene estableciendo entre los 800 y los 1000 niños), y ello dejando aparte las dificultades reales que hoy en día marcan la presencia de pediatras en el ámbito de la atención primaria por la proclamada escasez en bolsa de estos especialistas.
Ahora bien, en cuanto al desplazamiento temporal (en determinadas franjas horarias, o durante varios días a la semana) de algún pediatra desde el centro de salud de Palma del Río al consultorio de Peñaflor se evidencia la discrepancia en cuanto a su finalidad, pues según el interesado se llegó a acordar con la Administración sanitaria que aparte del programa del Niño Sano también incluiría actividad programada, y al parecer el desplazamiento solo se produce, según confirma la propia Administración, para dicho programa y el de vacunación.
Desconocemos cuál es el régimen horario de dicha actividad en Peñaflor, pero dada la habitualidad con la que hemos podido comprobar que este tipo de desplazamientos se producen desde los centros de salud cabecera a los consultorios de una zona básica de salud, creemos que se puede valorar la posibilidad de incrementar aquel en la intensidad que se considere para ofrecer dicha actividad programada al menos de forma parcial.
En tercer lugar, nos ocupa la atención de las mujeres a lo largo del proceso de embarazo, parto y puerperio, respecto al cual se pone de manifiesto la itinerancia de la asistencia y se reclama la dotación con una profesional de estas características para el consultorio de la localidad.
Sobre el particular nos gustaría traer a colación los pronunciamientos que sobre el déficit de matronas en atención atención primaria pusimos de manifiesto en las quejas 07/2272 y 13/6808.
En la primera de nuestras resoluciones nos preguntamos sobre el papel que le corresponde a las matronas en el ámbito de la atención primaria, analizamos los importantes desequilibrios territoriales que marcaban su presencia en el ámbito de nuestra comunidad autónoma, trajimos a colación el informe que la propia Administración había elaborado para evaluar las necesidades de formación de matronas, y entendiendo que había que extender las previsiones del estudio en cuanto a la creación de nuevas plazas para cubrir las necesidades detectadas, llegamos a recomendar a la Dirección General que se articulara el incremento de la plantilla de atención primaria con las plazas de matronas correspondientes a cada provincia según el estudio de necesidades aludido, estableciéndose un calendario para su dotación presupuestaria, priorizando las provincias más deficitarias, al objeto de que a la mayor brevedad contaran con uno de estos profesionales en todos los distritos sanitarios de Córdoba y Almería.
En el segundo de los expedientes reseñados, y con el punto de partida que significó no considerar aceptadas nuestras recomendaciones anteriores, pusimos de manifiesto la reducción progresiva del número de matronas que se evidenciaba en atención primaria, la inaplicación de los criterios determinantes de las necesidades, que en su confluencia con el estudio realizado habría de contribuir a la definición de las plantillas, y el reconocimiento administrativo del valor añadido que conlleva la incorporación de las matronas, lo que nos hizo recomendar que se promoviera la realización de un estudio sobre la plantilla de matronas en el ámbito de la atención primaria de la salud de nuestra comunidad autónoma, mediando la aplicación de los criterios que se consideraran más idóneos para garantizar la eficiencia de este recurso, rentabilizando dicho valor añadido, y planificando las actuaciones futuras en torno al mapa de recursos que resultara del mismo.
Teniendo en cuenta que dicha resolución tampoco pudimos considerarla aceptada, no está de más, sin embargo, manifestar que las matronas, en el marco organizativo y funcional de la atención primaria donde se integran es en el dispositivo de apoyo de los Distritos (art. 16 del Decreto 197/2007, de 3 de julio, por el que se regula la estructura, organización y funcionamiento de los servicios de atención primaria de salud en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud), y a estos efectos hay que tener en cuenta que la población de Peñaflor aparece cubierta bajo el paraguas de uno de ellos, aunque en este caso se trate de un distrito diferente a aquel en el que figura incardinado el consultorio para todo los demás.
Por último, el interesado plantea la cuestión de los dobles desplazamientos en la atención urgente cuando se requiere traslado al hospital para el tratamiento de la dolencia y con posterioridad se determina la necesidad de intervención quirúrgica, pues señala que muchas veces una vez allí se les deniega dicha práctica y son remitidos para dicha operación a su hospital de referencia (Virgen Macarena):
A nuestro modo de ver, cuando el traslado al hospital de un paciente tras una demanda de asistencia urgente desemboca en la necesidad de practicarle una intervención quirúrgica en un plazo breve, la misma debería ser asumida por el centro al que el paciente es llevado en primera instancia, de manera que solo si la falta de premura le permite volver a su domicilio de forma que la intervención se practique como programada con vigencia en su caso de los períodos de garantía fijados en cada caso, cabría otra opción.
En este sentido apuntan razones lógicas de economía, humanización, y la propia flexibilización que la Administración señala en su informe para acudir al Hospital Reina Sofía en relación con la asistencia especializada, a cuya mejor práctica nos permitimos sugerir la posibilidad de que se protocolicen previamente los procedimientos quirúrgicos que resulten de la demanda de atención urgente cuya práctica se ha de desarrollar necesariamente en el Hospital Reina Sofía, y se distingan de aquellos otros que, en caso de hacerse precisos, y siempre que el tiempo lo permita, se van a llevar a cabo en el hospital de referencia (Virgen Macarena).
Las consideraciones expuestas nos permiten realizar a la Dirección Gerencia de ese Distrito Sanitario Guadalquivir acuerdo con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, la siguiente
RESOLUCIÓN
RECOMENDACIÓN 1.- Que una vez obtenidos los resultados de la auditoría en relación con el tiempo de activación, se efectúe una comparación de los tiempos reales que han presidido las demandas de atención urgente procedentes de Peñaflor y calificadas con los criterios de prioridad 1 y 2, a fin de valorar si se cumplen los tiempos fijados como objetivo del Plan de Mejora de las urgencias en atención primaria, de manera que de no respetarse los mismos se valore la dotación de medios prevista para la atención extrahospitalaria urgente en la zona.
RECOMENDACIÓN 2.- Que se valore la posibilidad de arbitrar el desplazamiento temporal de algún pediatra desde el centro de salud de Palma del Río al consultorio de Peñaflor con el objeto de que, junto al programa del Niño Sano y de vacunación, se incluyan también consultas programadas.
RECOMENDACIÓN 3.- Que se fijen protocolos para establecer con antelación los procedimientos quirúrgicos que, en caso de hacerse necesarios a resultas de una demanda de atención urgente, se van a practicar en el hospital al que se desplaza inicialmente al paciente (Reina Sofía), diferenciándolos de aquellos que puedan ser programados, si el tiempo lo permite, y por tanto van a determinar su atención en el hospital de referencia (Virgen Macarena).
Ver asunto solucionado o en vías de solución
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz
