ANTECEDENTES
El interesado señala que el 22.4.2011, cuando se encontraba de regreso de un viaje, se detuvo en ese centro hospitalario para visitar a un amigo que se encontraba enfermo.
En ese momento al parecer tenía la intención de acudir a un centro médico, a su regreso a su localidad de residencia (Chiclana), para que le curasen un hematoma que presentaba en el dedo pulgar de la mano derecha, causado por un accidente con la puerta del coche.
Sin embargo, por insistencia del amigo referido, se personó en urgencias de ese hospital, donde desde el primer momento comunicó que pertenecía a ISFAS-ADESLAS, y preguntó si la recepción de asistencia en dicho centro podría acarrear algún tipo de problema entre su entidad aseguradora y el Sistema Sanitario Público, mencionando incluso la posibilidad de que pudiera conllevar una exigencia de pago de la atención, advirtiendo de que en dicho caso no tendría inconveniente en acudir al centro médico de Chiclana.
Como respuesta a su requerimiento, el interesado fue informado de que no existía ningún tipo de problema puesto que allí “atendían a todo el mundo”, tras lo cual le dieron un recorte de papel en el que le instaban a poner en conocimiento de su compañía la atención sanitaria recibida en el hospital, en el plazo de cinco días, y al mismo tiempo le dieron a firmar otro en el que se reflejaba que “el interesado es informado de los trámites a seguir y acepta las condiciones”.
El interesado afirma que desconocía los aludidos trámites y condiciones, pero que supuso que la información recibida era la correcta, y por este motivo firmó el papel.
Por lo visto, con fecha 25 de abril comunicó la asistencia a Adeslas que el 3 de mayo le remitió una carta rechazando la autorización solicitada, a la vista de que el caso no podía ser considerado como urgencia de carácter vital. El 2.3.2013, casi dos años después de los hechos, ese hospital le remitió una liquidación de los gastos por la asistencia sanitaria recibida, que ascendían a 144,24 euros.
A la vista de lo sucedido el reclamante muestra su indignación y su impotencia, pues señala que no le explicaron claramente el régimen jurídico relacionado con la obligación de pago de la atención sanitaria, que luego aparece reflejado en la mencionada liquidación, y que el texto comprensivo del mismo no se recogía en el papel que firmó, pues de otra manera él habría optado por acudir a un centro concertado con su seguro, evitándose los inconvenientes que ahora le afectan.
Por nuestra parte, decidimos la admisión a trámite de esta queja y la solicitud de informe a la Dirección Gerencia de ese centro hospitalario, el cual nos ha remitido un escrito en el que escuetamente nos explican que el interesado fue informado de los trámites a seguir cuando la asistencia está cubierta por una compañía de seguros y que firmó el documento cuya copia se dice que se acompaña, aunque no lo hayamos recibido.
A continuación, refiere que el personal del servicio de urgencias no puede saber cuándo un paciente perteneciente a una aseguradora privada va a tener autorizada o no la asistencia que se le dispense en el centro, afirmando que su única misión es la de asegurar que la filiación del usuario es la correcta, y la asistencia sanitaria prestada la adecuada.
Prosigue indicando que ante la negativa de la compañía al reconocimiento y abono de la asistencia recibida en ese hospital, se le remitió factura el 8.2.2013 por importe de 144,24 euros, que fue abonada el 21.4.2013.
CONSIDERACIONES
La Ley 2/98, de 15 de junio, de salud de Andalucía, contiene una capítulo dedicado a los derechos de los ciudadanos, que en relación con los servicios sanitarios públicos disfrutan en concreto del “derecho a la información sobre los servicios y prestaciones sanitarias a que pueden acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso” (art. 6.1 d).
Por lo que hace a la efectividad de los derechos, se prevé que “la Administración Sanitaria garantizará a los ciudadanos información suficiente, adecuada y comprensible sobre sus derechos y deberes, respecto a los servicios sanitarios en Andalucía, su organización, procedimientos de acceso, uso y disfrute y demás datos de utilidad” (art. 9.1).
Se cuestiona por el interesado la información recibida cuando manifestó su intención de ser atendido en el servicio de urgencias de ese centro hospitalario, y ello a pesar de que hizo saber expresamente su condición de afiliado a Isfas, por lo que venía recibiendo la asistencia sanitaria a través de una entidad privada concertada con aquel (Adeslas).
Ese centro, por otro lado, mantiene que le informó de los trámites a seguir cuando la asistencia está cubierta por una compañía de seguros, y que no es posible saber de antemano cuándo un usuario que pertenece a una aseguradora privada va a tener autorizada o no la asistencia. En definitiva, se nos dice que el reclamante firmó un documento que, aunque no se acompaña con el informe administrativo, sí nos ha sido facilitado por aquél.
Ciertamente desconocemos exactamente el contenido de la información proporcionada, pero los datos reseñados por una y otra parte ofrecen muchas pistas al respecto.
Y es que el usuario no se limitó a comparecer en el servicio de urgencias como un ciudadano más, sino que advirtió de su específico régimen de asistencia sanitaria y cuestionó expresamente a sus interlocutores sobre la eventualidad de algún problema relacionado con la recepción de atención en dicho centro, haciendo mención incluso de la posibilidad de que pudiera venir obligado a pagar aquella. Resulta difícil pensar que de haber tenido alguna duda sobre este punto, hubiera continuado adelante en el proceso, sobre todo teniendo en cuenta que su dolencia no revestía gravedad ni urgencia.
Ese hospital mantiene que se le informó de los trámites a seguir cuando la asistencia está cubierta por una entidad aseguradora, pero sin embargo afirma que no puede conocer los casos en los que aquella autorizará el pago de la asistencia en el ámbito del sistema sanitario público.
Mucho nos tememos por tanto, que el personal del centro se limitara a manifestar al interesado, tal y como éste afirma, que en el centro se atiende a todo el mundo, pero se le olvidara mencionar que no a todos los usuarios se les atiende en las mismas condiciones, por lo que hace al régimen de obligaciones en cuanto al pago de la asistencia.
No dudamos de que se le explicara el trámite que conlleva la puesta en conocimiento de la asistencia recibida a la entidad privada en cuestión, e incluso la indicación de solicitud de autorización para reembolso del gasto que aquella entraña, lo que sin duda no se añadió es que la asunción del coste por aquella no resulta en ningún caso automático, sino que depende de la concurrencia de determinados presupuestos o el cumplimiento de concretos requisitos.
Precisamente porque el hospital desconoce si el vínculo suscrito entre el usuario y la aseguradora contempla la posibilidad de que aquel demande asistencia en los centros del sistema sanitario público, y las circunstancias en las que ello procedería, debería ser especialmente cuidadoso a la hora de proporcionar información, y advertir expresamente a este respecto.
Por lo que hace al documento que se menciona en el informe, realmente no podemos apreciar que el mismo haga prueba de nada. Se limita a recoger los datos identificativos del usuario, su domicilio y teléfono, y a continuación señala la compañía de seguros y la fecha de la asistencia. Después exclusivamente recoge que el interesado es informado de los trámites a seguir y acepta las condiciones, pero no existe mención alguna ni de unos ni de otras, ni siquiera se alude a qué efectos o para qué propósito se firma el documento, que aparece absolutamente desprovisto de la más mínima explicación, por lo que muy difícilmente puede resultar vinculante.
Pero es que además, si bien podemos aceptar que el centro desconozca el régimen jurídico inherente a la vinculación voluntaria de un usuario con una entidad aseguradora privada, no podemos decir lo mismo de los casos en los que dicha vinculación no se sustenta en un contrato de seguro privado, sino que la dispensación de la atención sanitaria por los centros y dispositivos correspondientes a aquella se produce en virtud de la condición de afiliado a un régimen específico de Seguridad Social, gestionado por diversas mutualidades, y en razón del concierto que las entidades mencionadas suscriben con aquellas.
Es bien conocido por ese hospital que los servicios públicos de salud tienen la obligación de reclamar el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas a los ciudadanos, a los terceros obligados al pago (anexo IX del R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, de conformidad con lo previsto en el art. 83 de la Ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad), y que así deben proceder en los casos de “asegurados o beneficiarios del sistema de Seguridad Social pertenecientes a la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Mutualidad General Judicial o al Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que no hayan sido adscritos, a través del procedimiento establecido, a recibir asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud”.
Debería ser conocido en la misma forma por tanto, que los ciudadanos más arriba señalados no reciben habitualmente asistencia en los centros del Sistema Sanitario Público, sino que tienen la obligación de acudir a los medios que pone a su disposición la entidad por la que hayan optado, de las que han suscrito concierto con la mutualidad a la que pertenecen.
De ahí que se prevea que en los casos en los que utilicen medios ajenos a dichas entidades, sean llamados a abonar los gastos que puedan ocasionarse sin derecho a reintegro, salvo en supuestos absolutamente excepcionales que incluyen la asistencia urgente de carácter vital, y la denegación injustificada de asistencia.
La primera implica que se desencadene “una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo o un daño irreparable para la integridad física de la persona, de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato”, a lo que se añade la necesidad de que “el facultativo o centro ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente sea razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo, y en su caso, de las personas que hayan prestado los primeros auxilios”.
La denegación injustificada de asistencia se produce cuando concurren alguno de los supuestos tipificados en el concierto, que en su mayoría exigen indisponibilidad de medios, y falta de respuesta de la entidad en determinados plazos.
En definitiva, que de la misma manera que los titulares del derecho a la asistencia sanitaria del Sistema Sanitario Público no pueden demandar atención en centros sanitarios privados, reintegrándose los gastos por esta causa de forma totalmente restringida; los que están afiliados o son beneficiarios de un régimen especial de Seguridad Social gestionado por alguno de los organismos mencionados (Muface, Mugeju e Isfas), que reciben asistencia por medios privados concertados con aquellos, tampoco pueden acudir a los medios del Sistema Sanitario Publico, surgiendo el derecho al reintegro de los gastos ocasionados solamente en los limitados supuestos a los que más arriba nos referíamos.
Entendemos por tanto que ese hospital, y por ende el personal de los servicios de admisión, no puede desconocer esta regulación, y que el derecho a la información sobre los requisitos necesarios para acceder a los servicios sanitarios públicos, comprende el de advertir a los ciudadanos que reciben asistencia por el régimen de mutualidades, de las condiciones en las que podría dispensárseles atención sanitaria en el mismo, pues lejos de conllevar la mera comunicación a la entidad aseguradora privada, acarreará con total seguridad la necesidad de hacer frente a su coste, salvo en muy contadas ocasiones.
Con carácter general, y para evitar los conflictos que acarrean las liquidaciones posteriores por la atención sanitaria recibida, desde esta Institución venimos reclamando que en el momento en el que se demande la asistencia en los distintos centros sanitarios, se compruebe la situación del solicitante en relación con el derecho a la asistencia sanitaria del sistema público, a efectos de detectar posibles faltas de cobertura, con el fin de advertir en estos casos de la consiguiente facturación de la asistencia.
Ahora bien, cuando es el ciudadano el que directamente declara que no pertenece al sistema, y que recibe la atención sanitaria por otra vía, ni siquiera hace falta proceder a dicha verificación, convirtiéndose en contenido obligado de la información a proporcionar, la posibilidad de dispensarle la atención que precise, pero en calidad de pacientes privados, con obligación de hacer frente al coste de aquella, en la medida en que sus regímenes asistenciales no lo asuman, de acuerdo con los vínculos jurídicos que regulen la relación, o conforme a la normativa propia de sistemas especiales de Seguridad Social gestionados por mutualidades.
Puesto que dicho suministro de información no se ha producido de forma adecuada, estimamos que resulta de aplicación el procedimiento que se recoge en el art. 105 de la Ley 30/92, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y el Procedimiento Administrativo Común, y que procede por parte de ese hospital el ejercicio de las facultades que el mismo confiere para “revocar los actos de gravamen o desfavorables cuando dicha actuación no constituya dispensa o exención no permitida por las leyes, o sea contraria al principio de igualdad, al interés público o al ordenamiento jurídico”.
A lo anterior se añade que en nuestro ámbito autonómico existe una normativa específica para la regulación del procedimiento para la devolución de ingresos indebidos (Decreto 195/1987, de 26 de agosto), que resulta aplicable con carácter general a todo tipo de ingresos públicos de la Junta de Andalucía, (a excepción de los tributos cedidos por la Administración del Estado), y por lo tanto a los que tienen la naturaleza de precios públicos.
A la vista de las consideraciones expuestas pensamos que no existe impedimento para revocar la liquidación que se emitió en su día, y es más, a tenor de los límites que señala para la misma el art. 106 de la mencionada ley, entendemos que la revisión que se propone no solo no resultaría contraría a la equidad, la buena fe, el derecho de los particulares y las leyes, sino que vendría singularmente aconsejada por los mismos.
De ahí que de conformidad con lo establecido en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, del Defensor del Pueblo Andaluz, se formule a la Dirección Gerencia de ese hospital la siguiente
RESOLUCIÓN
RECORDATORIO de Deberes Legales, por considerar incumplido en art. 6.1 d) de la Ley 2/98, de 15 de junio, de Salud de Andalucía.
RECOMENDACIÓN 1: Que los ciudadanos que demanden asistencia sanitaria en ese centro que declaren su condición de afiliados o beneficiarios de Muface, Mugeju o Isfas, sean informados de que podrán recibirla como pacientes privados con obligación de asumir su coste, salvo que concurran las circunstancias previstas en los conciertos de dichas entidades con aseguradoras privadas para generar derecho al reintegro de los gastos, bien por denegación de asistencia, bien por tratarse de una situación de urgencia de carácter vital.
RECOMENDACIÓN 2: Que se proporcione la formación necesaria al personal de admisión del hospital para que pueda satisfacer adecuadamente el derecho a la información de los usuarios sobre la manera de acceder a los servicios y prestaciones sanitarias.
RECOMENDACIÓN 3: Que se modifique el documento que se pone a la firma de los usuarios cuando tienen cobertura distinta a la del sistema sanitario público, para reflejar con claridad las modalidades de asistencia, incluyendo la advertencia expresa de la obligación de hacer frente al coste de la atención sanitaria que se dispense si el tercero al que se le repercuta no lo asume.
RECOMENDACIÓN 4: Que se inicie de oficio procedimiento para la revocación de la liquidación de gastos por asistencia sanitaria emitida al interesado, y con posterioridad se arbitre el mecanismo oportuno para proceder a la devolución de su importe.
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada
Defensor del Pueblo Andaluz
