El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución ante el Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla (Hospital Virgen de Valme) por la que recomienda que a la mayor brevedad se pongan en marcha las medidas propuestas por la Comisión de seguridad del paciente, y se dé conocimiento a esta Institución de lo concerniente a las mismas.
Este expediente de queja se inició de oficio, al amparo de la autorización conferida a esta Institución por el art. 10.1 de su Ley reguladora, al tener conocimiento (por las noticias aparecidas en varios medios de prensa escrita) del hallazgo por parte de las fuerzas de seguridad de una persona posiblemente afectada por enfermedad mental, que permanecía encerrada presuntamente por su familiares en su domicilio de Dos Hermanas (Sevilla).
Una vez analizada la documentación aportada, de acuerdo a lo contemplado en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, consideramos conveniente formularle Resolución fundamentada en los siguientes
ANTECEDENTES
Por lo visto, este ciudadano fue encontrado accidentalmente en condiciones higiénicas y de salubridad deplorables, en las que podía haber permanecido durante un período de tiempo muy considerable, sin que ninguno de los vecinos de la localidad lo hayan advertido.
Según las mismas fuentes, los familiares fueron detenidos y puestos posteriormente en libertad con cargos, y el afectado fue recogido por los servicios de emergencias sanitarias y trasladado al hospital Virgen de Valme.
A la vista de lo anterior, y al objeto de aclarar la situación tanto tiempo mantenida sin que al parecer por parte de ninguna Administración se hubiera sospechado la misma, decidimos solicitar informe tanto a la UGC de salud mental correspondiente, como a los servicios sociales municipales.
Por un lado, queríamos conocer los antecedentes de atención sanitaria de este ciudadano en el ámbito de la salud mental, incluyendo su diagnóstico y el seguimiento que se hubiera podido efectuar del mismo, así como las actuaciones practicadas a partir del ingreso hospitalario y propuestas de tratamiento.
En otro orden de cosas, también estábamos interesados en saber las medidas que pudieran haberse adoptado en el ámbito de los servicios sociales en relación con esta persona o su familia cercana, e igualmente el seguimiento que hubieran podido efectuar de su situación.
Pues bien, por su parte la Administración Sanitaria nos explica en su informe que los antecedentes relacionados con la salud mental del paciente que fue llevado al servicio de urgencias del hospital de Valme por la policía, fueron relatados por su propia hermana, que hizo referencia a un accidente sufrido en la infancia, y a múltiples ingresos y salidas en el hospital psiquiátrico de Miraflores, aunque desde que se produjo la última quedó en el domicilio, sin ningún tipo de seguimiento, y aproximadamente desde cinco años atrás, sin salir del mismo.
Continúan señalando que en la valoración urgente se detectó posible clínica psicótica activa, por lo que se decretó el ingreso involuntario, en el curso del cual se realizó una valoración por medicina interna, y también por psiquiatría, las cuales arrojaron como conclusión la presencia de una importante limitación para las actividades de la vida diaria, iniciándose procedimiento de incapacitación por parte de la Fiscalía de Dos Hermanas, el cual a la fecha de emisión del informe condicionaba el alta hospitalaria, estimando los profesionales sanitarios que el paciente podría beneficiarse de un recurso residencial.
Por lo que hace a los servicios sociales, se nos dice que en ningún momento fue requerida su actuación por el afectado o su familia (aparte de una consulta del hermano varios años atrás), ni tampoco desde ningún dispositivo ni desde el entorno vecinal, por lo que afirman su desconocimiento de la situación, y la dificultad de su detección, a la vista de las circunstancias.
Una vez tenido noticias de aquella, nos dan cuenta de las gestiones realizadas con las trabajadoras sociales del hospital, la fiscalía y la familia, recibiendo desde el servicio de víctimas de especial atención, vinculado a la Consejería de Justicia, el encargo de gestionar un centro residencial adecuado para el afectado, aunque definitivamente resultó ser la fundación TAU, que asume la tutela, la encargada de dicha tramitación.
A la vista de lo expuesto, pensamos que el desconocimiento de la situación de este enfermo no podía achacarse a las Administraciones consultadas, no obstante, en el informe de los servicios sociales se aludía a la elaboración de informes médicos en los años 2010, 2011, 2013 y 2014 a petición de la familia, en los que se hacía constar la permanencia en cama y aislamiento domiciliario de aquel, desconociendo qué instancia sanitaria los elaboró, y hasta qué punto su contenido fue resultado de una comprobación in situ de las circunstancias del paciente, lo que quizás hubiera permitido tomar conciencia de las mismas con mayor antelación, e iniciar las actuaciones oportunas encaminadas a la protección de sus derechos.
Considerando que dichos informes pudieran provenir de su médico de atención primaria, requerimos información del Distrito de atención primaria Sevilla Sur, siendo respondido por ese área de gestión sanitaria.
En este sentido, se nos dice que en la historia de salud digital Diraya el paciente figura con diagnóstico de esquizofrenia y que realiza tratamiento con Biperideno, Levomepromazina, y Clotiapina, el cual es renovado con regularidad por diferentes profesionales. Al mismo tiempo aparecen registros de la emisión de informes médicos o certificados clínicos que literalmente señalan: “paciente con esquizofrenia catatónica crónica que le obliga a permanecer en cama, y en aislamiento domiciliario por su agresividad incontrolada, lo que hago constar a los efectos oportunos y a petición de los interesados”, pero que no hay ninguno relativo a visitas domiciliarias de enfermería, ni consta realización de pruebas (analíticas, radiografías), ni derivación a atención hospitalaria, siendo desconocida la situación por la trabajadora social del centro de salud.
En resumidas cuentas, ese área de gestión sanitaria esgrime falta de información para la posible identificación y adecuado manejo de un paciente con enfermedad mental crónica, a la vista de su falta de asistencia a los dispositivos sanitarios de esta naturaleza, y por lo tanto la carencia de datos actualizados sobre el mismo, lo que no permitió detectar su situación de abandono, a pesar de la prescripción continuada de fármacos específicos de patología psiquiátrica.
Por lo demás, señalan que el enfermo ha tenido dos médicos de atención primaria referentes, uno para el período que va desde 2009 a octubre de 2014 (cuando se jubiló), y otro desde dicha fecha hasta diciembre de 2015, cuando se produjo el ingreso del paciente en un centro residencial, aunque se afirma que todos los conocimientos que tenían los facultativos sobre el estado de salud del mismo eran referenciados por sus familiares, produciéndose la renovación de la medicación (en la segunda etapa), cuando el médico referente no se encontraba pasando consulta, por causa de permisos o saliente de guardia.
En último término, el informe alude al conocimiento del asunto por la comisión de seguridad del paciente, la cual ha recomendado una serie de medidas correctoras para evitar que vuelvan a producirse incidentes de estas características: formación de los profesionales en trastorno mental grave (TMG), establecimiento de espacios de coordinación y creación de una comisión de TMG a nivel de área; creación de un censo de pacientes con diagnósticos que se correspondan con dicha calificación; y revisión del procedimiento de prescripción de medicación crónica de pacientes que no acuden normalmente a consulta.
CONSIDERACIONES
Llegados a este punto, partimos de la situación de posible abandono vivida por una persona afectada por enfermedad mental, de manera que con independencia de la eventual responsabilidad que para sus familiares pueda resultar en el procedimiento judicial incoado en el orden penal, nos planteamos si por parte de las Administraciones Públicas podía haberse llegado a conocer esta situación, y por lo tanto, a actuar en consecuencia para evitar los perjuicios asociados a la misma.
Desde los servicios sociales municipales se nos dice que nadie demandó su intervención en relación con este asunto, y que tampoco tuvieron ningún contacto con la familia que hubiera levantado sus sospechas, puesto que solo actuaron puntualmente ofreciendo información a uno de los hermanos.
Para la unidad de gestión clínica de salud mental la cuestión tampoco se presentaba fácil, puesto que al parecer desde que el enfermo salió del hospital psiquiátrico de Miraflores, en el que estuvo ingresado en varias ocasiones, no acudió nunca a los dispositivos de este ámbito asistencial.
Al parecer, el único contacto sanitario del paciente consistía en la prescripción farmacológica, la cual era instada siempre por la familia, sin que fuera precedida de valoración alguna del enfermo, así como la emisión de informes anuales en los que se hacía constar su enfermedad y situación de aislamiento.
La atención de las personas con enfermedad mental aparece repartida entre diversos dispositivos, constituyendo los centros de salud el primer nivel de la misma, con posibilidad de prestar directamente asistencia, y de derivar en los casos en los que sea necesario, al nivel de atención especializada, con el que existe un deber de colaboración para el seguimiento de las personas afectadas de trastorno mental grave (art. 3 del Decreto 77/2008, de 4 de marzo, de ordenación administrativa y funcional de los servicios de salud mental en el ámbito del SAS)
Al parecer, la persona que consideramos no tenía antecedentes de atención en salud mental, más que los relativos a su ingreso en el psiquiátrico de Miraflores, lo que ciertamente choca con la información que se proporciona de la historia de salud digital. Resulta que en la misma aparece un diagnóstico de esquizofrenia, fechado el 7.4.2008, pero no se dice quién lo hizo, pudiendo datar de la época reseñada de sus ingresos hospitalarios, no explicándose entonces por qué se recoge en este momento.
Resulta lógico suponer que un diagnóstico de estas características no se llevó a cabo por un médico de atención primaria, sino por un especialista psiquiatra, a pesar de lo cual, no constando este último, es evidente que los profesionales que se constituyeron como referente del paciente en el primer nivel de la asistencia, llegaron a conocer de su existencia, actuando de una manera que a todas luces nos resulta incomprensible desde la óptica de la especial consideración que merece la atención de este tipo de enfermos, e incluso de la de cualquier paciente cuya enfermedad le produce incapacidad o dependencia.
Repasando someramente los aspectos más controvertidos nos encontramos con que a un paciente nunca visto ni por tanto explorado por su médico de atención primaria, se le viene recetando medicación antipsicótica por conducto de sus familiares, sin que ni siquiera conste de dónde procede la primera prescripción, ni, como hemos dicho, esté claro el origen del diagnóstico; así como certificando reiteradamente su permanencia en cama y aislamiento domiciliario.
Por lo que parece, los informes o certificados tenían periodicidad anual (a falta del ejercicio 2012), probablemente con vistas a justificar la percepción de alguna prestación económica (percibe pensión de orfandad), y en cuanto a las recetas se desconoce su frecuencia pero el R.D. 1675/2012, de 14 de diciembre, por el que se regulan las recetas oficiales y los requisitos especiales de prescripción y dispensación de estupefacientes de uso humano y veterinario, señala que las mismas solo podrán amparar como máximo la medicación precisa para tres meses de tratamiento, sin superar un total de cuatro envases.
Además, en relación con este paciente y durante los años a los que se refiere la Administración Sanitaria, nunca se consideró necesario visitarlo en el domicilio, ni realizar ningún tipo de actuación encaminada a comprobar su estado de salud.
En contraposición a lo anteriormente reseñado cabe mencionar las prestaciones que en relación con la atención a los problemas de salud mental se incluyen en la cartera de servicios de atención primaria.
Así, en cuanto a las personas con trastorno mental grave se perfila un conjunto de actividades que abarcan la identificación, detección y diagnóstico precoz de las mismas; su evaluación clínica y funcional, junto a la de su familia y entorno más próximo; elaboración consensuada del PIT, y aplicación de distintas intervenciones basadas en la evidencia, así como su seguimiento periódico.
En definitiva, dentro de los cometidos de los profesionales que actúan en el primer nivel de atención, figuran los relativos a la localización de personas que por su sintomatología pueden tener un diagnóstico que implique su consideración como TMG, respecto de los que procede llevar a cabo una exploración clínica y funcional, junto a una valoración enfermera, haciendo hincapié en la capacidad para el autocuidado y en la detección de necesidades no cubiertas de cada paciente, así como capacidad de cuidados en el medio familiar. Se contempla del mismo modo una exploración familiar y social realizada por profesionales de Trabajo social, y la elaboración de un diagnóstico de presunción, que puede conllevar la derivación de la persona con TMG de manera programada a la USMC donde se llevará a cabo la confirmación.
En el Proceso Asistencial Integrado de Trastorno Mental Grave nos encontramos con otros cometidos también atribuibles al ámbito de la atención primaria, fundamentalmente relacionados con el seguimiento, a través de entrevistas (programadas o no), y que comprenden la evaluación de la situación clínica del paciente con especial atención a la detección/asistencia de situaciones de desestabilización; la supervisión del cumplimiento de las intervenciones necesarias para el cumplimiento del PIT, en especial el referido al tratamiento farmacológico (aseguramiento del suministro, administración, seguimiento de la indicación y efectos secundarios) y su salud física; e identificación de factores desencadenantes, protectores o de riesgos de crisis.
Específicamente, en lo que concierne al tratamiento farmacológico de la esquizofrenia, el PAI al que venimos haciendo referencia diseña otro conjunto de determinaciones relacionadas con la prescripción de medicamentos antipsicóticos, tanto en cuanto a la denominada terapia de iniciación, como a la de mantenimiento, que incluyen revisiones periódicas al objeto de constatar la eventual mejoría clínica y manejar los efectos secundarios, así como indicaciones de dosis y combinación de fármacos ante distintas situaciones (recaídas, resistencia al tratamiento,...).
Por otra parte, el Plan Individualizado de Tratamiento (PIT) se configura como el conjunto de intervenciones previstas en atención a las necesidades detectadas en cada una de las áreas que se contemplan, con expresión de los profesionales responsables, los dispositivos implicados y los mecanismos de seguimiento, que se ratifica y aprueba por la comisión de TMG, y está sometido a revisión periódica (al menos anualmente), constituyéndose en guión de la atención continuada del paciente.
A la vista de lo anterior, llegamos a la conclusión de que los facultativos de atención primaria de referencia del paciente (o quienes les sustituyeron en sus ausencias reglamentarias) llegaron a saber del mismo y tuvieron algunos indicios de su situación, que aunque mínimos, resultaban suficientes para iniciar las labores encomendadas a su nivel asistencial por los instrumentos normativos y procedimentales antes reseñados.
Lejos de promover alguna actuación encaminada a clarificar un estado de cosas bastante confuso, constando en la historia exclusivamente el diagnóstico, y desconociéndose el origen de la prescripción farmacológica, se limitaron a reiterar la prescripción sin llevar a cabo una mínima valoración del paciente, obviando todas las actuaciones que les competía en relación con su seguimiento, en especial las relacionadas con la administración de la medicación.
De esta manera, aunque lógicamente no pueda atribuirse a la Administración Sanitaria ninguna responsabilidad en el estado de abandono padecido por aquel, si llega a acreditarse el mismo; no cabe duda de que así se le privó del contenido lógico de la prestación sanitaria que le correspondía, mediando la elaboración del PIT, y por tanto de las intervenciones y dispositivos que en cada momento de su enfermedad le hubieran sido recomendadas.
Es de agradecer el reconocimiento que ese área de gestión sanitaria realiza de lo anómalo de la situación, en la medida en que le da curso como incidente de seguridad, y se lleva a cabo una valoración multiprofesional en el seno de la Comisión de seguridad del paciente, pero las medidas que se recomiendan desde esta última no pueden dejar de resultar sorpresivas, fundamentalmente por su extemporaneidad.
Así, nos resulta extraño que, por lo que se deduce de aquellas, la UGC de salud mental de ese área de gestión sanitaria aún no cuente con su propia Comisión de TMG, y que se plantee ahora su creación, cuando el PAI de trastorno mental grave la configura como el espacio de coordinación de los dispositivos del área con participación de profesionales de salud mental, atención primaria y Faisem, y llama a su establecimiento en cada área de salud mental. Nos preguntamos entonces cómo se llevan a cabo en esa área las importantes funciones que se asignan a la misma.
Por lo demás, otras de las medidas vienen recogidas como características de calidad en el ámbito de la coordinación interprofesional en el referido PAI: creación de espacios de coordinación entre atención primaria y salud mental, o elaboración de un censo de pacientes con patologías clasificadas como TMG.
A las anteriores se suman las relativas a la formación de los profesionales en el PAI que estamos comentando, y la revisión del procedimiento de prescripción de medicación crónica para pacientes que no acuden a consulta.
Y es que aunque por nuestra parte queramos pensar que los hechos que nos ocupan constituyen un caso aislado, y que las medidas propuestas constituyen una respuesta adecuada para evitar eventuales incidencias, la naturaleza de algunas nos suscita dudas sobre la coordinación que se exige, más acusada si cabe en este ámbito asistencial, para garantizar la continuidad asistencial.
A nuestro modo de ver, la privación de oportunidades sanitarias sufridas por el paciente puede llegar a calificarse como vulneración de su derecho a la protección de la salud, y en este sentido, de acuerdo con las atribuciones que a esta Institución confiere el art, 29 de su Ley reguladora, hemos decidido elevar a esa Dirección Gerencia la siguiente
RESOLUCIÓN
RECORDATORIO DE DEBERES LEGALES, por considerar vulnerados los siguientes preceptos:
*Art. 43 de la Constitución Española
*Art. 22 del Estatuto de Autonomía para Andalucía
*Art 6.1 a) de la Ley 1/98, de 15 de junio, de Salud de Andalucía
*Art. 3 del Decreto 77/2008, de 4 de mazo, de ordenación administrativa y funcional de los servicios de salud mental en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud.
RECOMENDACIÓN: Que a la mayor brevedad se pongan en marcha las medidas recomendadas por la Comisión de seguridad del paciente, y se dé conocimiento a esta Institución de lo concerniente a las mismas.
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada
Defensor del Pueblo Andaluz
