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El Defensor del Pueblo formula al Hospital Puerta del Mar Resolución por la que recomienda que se promueva la humanización de la práctica asistencial propiciando la consideración de las circunstancias particulares del paciente.

Asimismo, recomienda que se profundice en la valoración de la condición de terminalidad en relación con los pacientes no oncológicos, a fin de permitir el cambio en la óptica de intervención respecto a los mismos, de manera que se eviten actuaciones futiles y se prioricen los cuidados y el alivio de los síntomas.

También recomienda que se establezcan medidas de coordinación entre los servicios emisores y receptores de pacientes que son derivados para su atención en otros centros, con el objeto de que se eviten desplazamientos innecesarios a pacientes vulnerables.

ANTECEDENTES

En su comparecencia el interesado mostraba su disconformidad con la actuación del especialista en cirugía vascular (...) de ese centro, que se negó a atender a su padre (...) el pasado 20 de septiembre, después de haber sido trasladado hasta el mismo desde el hospital de Puerto Real para cita que había sido fijada en la última revisión (el 22 de agosto).

En este punto refería que dicha especialidad no existe en la cartera de servicios del hospital de Puerto Real, y que dicha cita era muy esperada por el paciente y por toda la familia, ya que de la valoración en la misma dependía la posibilidad de amputación de su pierna, lo cual representaba un riesgo muy elevado teniendo en cuenta el deterioro de su corazón.

El interesado señala que su padre falleció siete días después de recibir esta negativa, y aunque no estima que la muerte se debiera a esta circunstancia, considera que fue duro el trato que recibió tanto él como los familiares, que en los últimos momentos esperaban cualquier noticia para agarrarse a una esperanza.

A este respecto, tras la admisión de la queja a trámite, por parte del hospital se nos da traslado de la respuesta emitida a su reclamación, la cual apunta que la revisión del día 22 de agosto no se llevó a cabo por el facultativo en cuestión, ni por él se indicó revisión posterior, aunque consta el estado de deterioro generalizado que el paciente mantenía entonces. Igualmente se dice que con carácter previo había sido visto en consultas externas, iniciándose la atención el 5.10.17, y prosiguiendo la misma con fechas 15.3.18, 10.5.18, 14.6.18 y 22.8.18, procediéndose entonces a valorar las posibilidades de revascularización del miembro inferior derecho, que tras la práctica de un angiotac, fueron descartadas, optándose por la continuidad de las curas y en su caso, la amputación del miembro.

Reconoce ese centro en dicha respuesta que el paciente fue efectivamente trasladado en ambulancia el 20.9.18 desde el hospital de Puerto Real, donde se encontraba ingresado en el servicio de medicina interna, para ser valorado en consulta externa para la que tenía asignada cita, pero después añade que no se consideró adecuado el traslado desde la ambulancia al área de consultas externas, explicándose por el facultativo a las hijas del paciente que su situación clínica en ese momento desaconsejaba las manipulaciones y los traslados innecesarios, resultando indicada la atención por el servicio de cirugía general del hospital de Puerto Real como componente de la unidad de pie diabético, encargado de indicar las curas y, si fuera necesario, la amputación.

Termina ese centro diciendo que la intención fue la de importunar lo menos posible al paciente, y tranquilizar a la familia, en la medida en que la situación clínica del paciente no obedecía a sus lesiones en el pie, sino al déficit general que presentaba desde el punto de vista cardiológico y nefrológico.

CONSIDERACIONES

Somete el interesado a nuestra consideración la actuación de un especialista de ese hospital, que se negó a atender en consulta a su padre a pesar de que había sido citado con tal objeto, y después de que para ello fue desplazado en ambulancia en muy malas condiciones de salud, desde el hospital de Puerto Real donde permanecía ingresado.

Apunta ese hospital que la revascularización de la pierna ya se había descartado en consultas anteriores, y que lo que procedía era efectuar las curas pertinentes e incluso, de ser necesario, indicar la amputación, todo ello en un contexto de deterioro generalizado debido a otras afecciones, que hacían innecesarias e inoportunas manipulaciones y traslados.

Pues bien, del análisis de la documentación presentada se deriva un hecho cierto, sustentado en la copia de la hoja de citación que nos ha remitido el interesado, en la que con claridad se reseña la fecha de la solicitud (el 22 de agosto), el facultativo solicitante (...), y el servicio peticionario (Angiología y Cirugía Vascular- Hospital Puerta del Mar), así como la fecha y hora de la consulta (20.9.18 a las 10:00).

De ahí que, con independencia de que el referido facultativo no fuera el que lo atendió en la revisión del 22 de agosto, ni quien lo citó, lo cierto es que la cita se emitió (suponemos que por quien atendió la consulta ese día) y que lo fue para la agenda de dicho especialista.

Dicha circunstancia no puede alegarse como elemento justificativo para restar validez a un emplazamiento de atención, que a nuestro modo de ver pudo entenderse innecesario por el médico llamado a cumplimentarlo, pero que se resolvió de forma inadecuada a todas luces, sobre todo si tenemos en cuenta las circunstancias que rodeaban al paciente y su familia.

Podemos imaginarnos la situación experimentada por un paciente con afecciones diversas y avanzado deterioro provocado por las mismas, que es obligado a desplazarse en ambulancia (precisó acompañamiento de personal de enfermería) en sus últimos días, sin que la perturbación ocasionada por dicho traslado fuera culminada con la valoración oportuna del especialista y el posicionamiento sobre las posibles opciones terapéuticas que tanto él como su familia esperaban.

El interesado alude en las alegaciones realizadas al contenido de la respuesta administrativa, que en todo momento eran conscientes de la gravedad que revestía el estado de salud de su padre, pero aún pudiendo coincidir con la innecesariedad del traslado, se cuestiona cómo pudo llegar a realizarse.

Es decir, si se había descartado la revascularización y se indicaban exclusivamente curas, con remota opción de amputación, por qué se señaló la cita de revisión para septiembre. Cabe pensar que la inadecuación devino por el empeoramiento acaecido en el mes que transcurrió desde la revisión de agosto hasta la consulta de septiembre, aunque parece poco probable porque ya en la primera se constató el innegable deterioro del paciente, pero también nos preguntamos entonces por qué los profesionales que lo atendían no advirtieron esta circunstancia y contactaron con ese hospital para anularla.

También parece que la finalidad de la cita era evaluar la posible amputación de la pierna, pero mientras el desplazamiento a ese centro obecedía a la disponibilidad de la especialidad de angiología y cirugía vascular que no contaba en el hospital de Puerto Real, al parecer para dicho servicio la decisión podía adoptarse, y en su caso llevarse a efecto por el servicio de cirugía general del hospital de Puerto Real.

En definitiva, que del relato de los hechos, y la explicación de esa Dirección Gerencia lo que resulta un ejemplo claro de descoordinación asistencial, de la que evidentemente participa ese hospital, aunque no resulte exclusivamente imputable al mismo, con evidente perjuicio para el paciente y sus familiares.

Quizás lo que demandaba la situación de este paciente era una comunicación directa entre los profesionales encargados de su atención en ambos centros, a fin de valorar posibilidades, y en todo caso decidir sobre la conveniencia de mantener o no la cita que estamos considerando.

En este orden de cosas también es necesario destacar el contexto en el que se produce la situación que analizamos, que no es sino el de un paciente que, tal y como se demostró después (falleció a los siete días) reunía presuntamente criterios de terminalidad.

Por nuestra parte hemos hecho hincapié, fundamentalmente por medio del Informe Especial al Parlamento denominado “Morir en Andalucía. Dignidad y derechos”, en la dificultad que entraña reconocer la situación de terminalidad, sobre todo en pacientes que no son tradicionalmente tributarios de la prestación de cuidados paliativos, como vienen siendo los que no presentan patología oncológica.

Definir los criterios de terminalidad en las enfermedades no oncológicas resulta complicado, pero a nuestro modo de ver es esencial para marcar el punto de inflexión a partir del cual el paciente deja de beneficiarse de un tratamiento curativo para orientarse mayoritariamente a una atención de cuidados centrada en el control de los síntomas.

Creemos que de dicha calificación pueden derivarse modos muy diferentes de actuación, y por tanto evitarse procedimientos innecesarios, como el que en este expediente se somete a nuestra consideración.

En esta tesitura cobra relevancia la evaluación de la futilidad de determinadas medidas, a fin de valorar su verdadera utilidad, deslindando las que resultan verdaderamente indicadas, de las que aún pudiendo prolongar la vida biológica no repercuten en la recuperación funcional con una calidad de vida mínima.

No está de más traer a colación en este caso el concepto de limitación del esfuerzo terapéutico (o adecuación de medidas como propugnan muchos profesionales), y llamar la atención sobre las habilidades de comunicación y negociación que deben revestir los profesionales para poder aplicarlo en cada caso concreto.

En definitiva, estimamos que desde ese hospital se consideró innecesario e incluso contraindicado el desplazamiento del paciente para ser atendido en consulta de cirugía vascular, a la vista del estado de deterioro que presentaba, y porque pensaba que las actuaciones en cuanto al mismo por la patología que había motivado dicho señalamiento podían adoptarse en su centro de referencia, en el que permanecía ingresado, teniendo en cuenta sus otras afecciones.

Pero ni por parte de ese centro, que había comprobado la progresión de aquellas con ocasión de la cita anterior, ni de quienes lo atendían en el hospital de Puerto Real, se llevó a cabo una valoración sobre la conveniencia de la cita, y la necesidad de trasladar al paciente con dicho objeto, y lo que es más importante, sobre el verdadero estado de salud del paciente y el prisma que había de orientar la actitud terapéutica en cuanto al mismo.

Es por eso que tampoco existió un contacto directo entre los dos ámbitos asistenciales, que hubiera permitido discutir sobre la idoneidad del desplazamiento y decidir respecto al mismo, evitando una situación tan indeseable como la que se produjo.

Desde esta Institución venimos reclamando desde hace mucho tiempo que la actividad asistencial se impregne de un principio de humanización, como expresión del derecho a la dignidad del usuario del sistema sanitario público, que viene plasmado en diversos texto normativos.

A nuestro modo de ver la humanización implica tener en cuenta las circunstancias individuales y concretas de cada paciente, y se proyecta en múltiples facetas, por lo que lamentamos que en este caso prevaleciera la habitual dinámica asistencial sobre las exigencias que se derivaban de su verdadero estado de salud, obviando la coordinación necesaria para actuar conforme a lo exigido por aquel.

Las consideraciones expuestas nos permiten realizar a esa Dirección Gerencia de acuerdo con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO de deberes legales por considerar incumplidos los siguientes preceptos:

*De la Ley Orgánica 2/2007, de 19 de marzo, de reforma del Estatuto de Autonomía para Andalucía: art. 22.2 e).

*De la Ley 2/98, de 15 de junio, de Salud de Andalucía: art. 6.1 b).

RECOMENDACIÓN 1.- Que se promueva la humanización de la práctica asistencial propiciando la consideración de las circunstancias particulares del paciente.

RECOMENDACIÓN 2.- Que se profundice en la valoración de la condición de terminalidad en relación con los pacientes no oncológicos, a fin de permitir el cambio en la óptica de intervención respecto a los mismos, de manera que se eviten actuaciones futiles y se prioricen los cuidados y el alivio de los síntomas.

RECOMENDACIÓN 3.- Que se establezcan medidas de coordinación entre los servicios emisores y receptores de pacientes que son derivados para su atención en otros centros, con el objeto de que se eviten desplazamientos innecesarios a pacientes vulnerables.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

Ver asunto solucionado o en vías de solución

Recomendamos al Ayuntamiento de Sevilla que si aún persiste la situación de ilegalidad de un establecimiento hostelero que dispone de cocina y otros elementos no autorizados, generando afección ambiental a un vecino en forma de ruidos, humos y olores, proceda a ejecutar las órdenes previamente dictadas por el Servicio de Protección Ambiental, dado el incumplimiento del obligado.

ANTECEDENTES

En el mes de diciembre de 2018 se recibió en esta Defensoría queja del interesado debido, en primer lugar, a lo que consideraba una insuficiente actuación del ayuntamiento de Sevilla ante sus denuncias contra un establecimiento hostelero “por el calentamiento que mi vivienda está sufriendo debido a la cocina y máquinas de aire acondicionado que tiene dirigidos hacia mi vivienda, situada justo en el primero enfrente del bar”. Indicaba el afectado que “actualmente existe un expediente ya abierto a través de Medioambiente, a raíz de la denuncia que interpuse en la policía en septiembre de 2017. Según resolución recibida por dicha denuncia, el bar ... cuenta con una actividad de bar sin cocina, algo que no cumple”.

Por tanto, entendía que “el bar tiene una cocina ilegal, unas máquinas de aire acondicionado dirigidas hacia mi vivienda, aunque en la última visita de Medioambiente parece que las quitó, está haciendo uso del patio interior del edificio, tiene techado con un tejado de uralita la parte del patio de la que está haciendo uso, vuelca dicho tejado hacia nuestra parte, y ha colocado una chimenea, entiendo, para el humo de la cocina, que va hasta la sexta planta”.

Nos aportaba el reclamante una serie de documentos de los que se desprendía que en el Servicio de Protección Ambiental de la Dirección General de Medio Ambiente y Parques y Jardines se tramitaba expediente de la sección de Disciplina Ambiental, Negociado Tramitación Disciplinaria, número ..., en el que con fecha de julio de 2018 había recaído resolución por la que se iniciaba procedimiento sancionador al establecimiento ..., por una infracción del artículo 20.1 de la Ley 13/1999 en relación con el artículo 19.2 de la misma norma, ya que disponía de elementos de cocina, de dos aparatos de climatización y de elementos de reproducción audiovisual no legalizados. En dicha resolución se acordaba además ordenar la retirada de tales elementos (dos campanas extractoras de dos filtros, dos freidoras, una cocina de dos fuegos, una plancha de dos fuegos, sistema filtronic, conducto de evacuación de humos, TV de 32 pulgadas y el sistema de climatización), y se ordenaba como medida provisional la clausura de la actividad en caso de incumplimiento de la orden de retirada. Se advertía que la medida provisional era inmediatamente ejecutiva.

Sin embargo, estas medidas no habrían sido cumplidas por el titular del bar, ni tampoco ejecutadas por el Ayuntamiento, motivo por el que en septiembre de 2018 el denunciante presentó un nuevo escrito en el que pedía su cumplimiento, sin que hasta aquel momento hubiera tenido más información por escrito.

En segundo lugar, nos denunciaba el interesado las irregularidades de otro establecimiento hostelero del que, según escrito presentado en la Gerencia de Urbanismo, tenía, con apenas dos metros de fachada, una media de veinte veladores en la calle (17 mesas altas y 3 normales, a cuatro sillas cada una), de los que pedía el control por el ruido que generaba la cantidad de gente que podía albergar. A este último escrito no había tenido respuesta.

Admitida a trámite la queja y solicitado el preceptivo informe de ese Ayuntamiento, recibimos en abril de 2019 la respuesta del Director General de Medio Ambiente y Parques y Jardines.

De acuerdo con el informe evacuado, el primer establecimiento había sido objeto de la tramitación del expediente disciplinario incoado a raíz de una denuncia del afectado de agosto de 2017, pudiéndose comprobar el desarrollo de actividad de bar con cocina y televisión, apreciándose la disposición de algunos elementos no licenciados, que dieron lugar, como último acto que constaba en el expediente, a que se dictara Resolución de julio de 2017, del Director General de Medio Ambiente, Parques y Jardines, por la que se iniciaba procedimiento sancionador y se ordenaba la retirada de los elementos no legalizados, advirtiendo de la posibilidad de clausura de la actividad en caso de no cumplimiento.

En concreto, las irregularidades detectadas en este Bar habían sido las siguientes: 1) no constar la instalación de sistema de depuración electrónica; 2) no disponer el conducto de evacuación de humos de aislamiento térmico y acústico, 3) no constar en la documentación técnica la instalación de acondicionamiento de aire (refrigeración); 4) haberse instalado más elementos de cocina que los descritos en el proyecto.

Según el informe, la citada Resolución había sido notificada al titular del establecimiento denunciado pero al no constar su cumplimiento, “se va a incluir en la próxima reunión de Línea Verde a celebrar por el Servicio de Protección Ambiental en este mes de marzo de 2019, para la ejecución forzosa de la orden de clausura en caso de incumplimiento de la misma”.

Finalmente, cabe hacer también mención a que se nos informaba que para el año 2018 había contado este establecimiento con autorización para 3 mesas y 12 sillas en la terraza de veladores.

Nada se indicaba respecto del otro establecimiento que también era objeto de la queja.

De dicho informe dimos traslado al promotor de la queja en trámite de alegaciones, quien, mediante escrito de mayo de 2019 nos ha comunicado que “el establecimiento objeto de la denuncia: Bar ..., sigue realizando su actividad con total normalidad, sin que yo tenga constancia de la visita de que me informaban en su escrito por parte de la Línea Verde de Protección Ambiental en marzo de 2019. De esta manera, ni los elementos denunciados han sido retirados, ni se ha producido la ejecución del expediente sancionador ya dictado en la Resolución ... de Medio Ambiente, ni se ha quitado el techo de uralita que tiene en el patio interior, ni por supuesto, el establecimiento ha sido clausurado”.

CONSIDERACIONES

De los antecedentes expuestos se desprende fundamentalmente una circunstancia que está provocando que las irregularidades del bar denunciado (Bar ...) persistan durante varios años. Dicha circunstancia no es otra que el retraso con el que ese Ayuntamiento suele habitualmente tramitar sus expedientes disciplinarios hasta el extremo que la ciudadanía, tal como venimos reflejando en numerosas Resoluciones, se siente indefensa frente a las agresiones acústicas que vulneran su derecho al descanso cuando se trata de actividades hosteleras. El retraso es obvio y no admite discusión alguna, pues la Resolución número ... arriba citada fue dictada con fecha de julio de 2017, mientras que su notificación al presunto infractor se produjo en agosto de 2018, esto es, más de un año después. De tal modo que, desde que el denunciante presentó la primera denuncia, en agosto de 2017, hasta el mes de mayo de 2019, como poco, ha tenido que sufrir la falta de eficacia de ese Ayuntamiento en el ejercicio de sus competencias disciplinarias.

Creemos que el dato es simplemente indicativo de la gestión que se hace en ese Ayuntamiento de las cuestiones disciplinarias como tantas y tantas veces hemos plasmado en nuestros escritos y resoluciones, y que no solo denota una alarmante pasividad sino que puede incluso incardinarse en el escenario de lo que venimos denominado “mera apariencia” de actividad disciplinaria, de tal forma que a la par que se dictan resoluciones y se genera una actividad administrativa, se desactiva o difumina su efecto práctico al tardarse más de un año en notificarse, tiempo durante el cual se permite que el presunto infractor siga incurriendo en las irregularidades ya detectadas, y tiempo durante el cual la ciudadanía, sobre todo quienes resultan directamente afectados, perciben una situación de indefensión, de inseguridad jurídica y de desamparo de quienes tienen la obligación de protegerlos, vulnerando así, entre otros, el principio de confianza legítima, pero también el de sometimiento pleno a la ley y al derecho, que tantas veces hemos recordado a ese Ayuntamiento.

En definitiva, se aprecia la paralización de un expediente administrativo que permite al presunto infractor disfrutar de cierta sensación de impunidad, a la misma vez que al denunciante le genera desasosiego, desamparo y desconfianza en las Administraciones Públicas que tienen la obligación de protegerlo y velar por el cumplimiento de la legalidad.

Llegados a este punto, una vez más hay que recordar que conforme al artículo 38 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), los actos de las Administraciones Públicas sujetos al Derecho Administrativo serán ejecutivos con arreglo a lo dispuesto en dicha Ley. Asimismo, también hay que recordar que según el artículo 39 de esta misma Ley, apartados 1 y 2, los actos de las Administraciones Públicas sujetos al Derecho Administrativo se presumirán válidos y producirán efectos desde la fecha en que se dicten, salvo que en ellos se disponga otra cosa, y que su eficacia quedará demorada cuando así lo exija el contenido del acto o esté supeditada a su notificación, publicación o aprobación superior.

Por ello, es preciso que, previos trámites legales oportunos, se activen los mecanismos de comprobación y, de ser necesario, los de ejecución forzosa, conforme al artículo 99 de la LPACAP. Finalmente, hay que recordar que el artículo 98 de la LPACAP señala que los actos de las Administraciones Públicas sujetos al Derecho Administrativo serán inmediatamente ejecutivos, salvo en los casos expresamente excluidos.

En definitiva, se trata de articular los mecanismos de autotutela de la Administración Pública para garantizar la efectividad de la actividad administrativa.

Por lo demás, no hay que olvidar, al hilo de la situación que ha provocado este expediente de queja, que los poderes públicos y los ciudadanos están sujetos a la legalidad y a la seguridad jurídica, como establecen los artículos 9 y 103 de la Constitución (CE), 3 de la Ley 40/2015, de 1 de Octubre, del Régimen Jurídico del Sector Público y 5 y 6 de la Ley 7/1985, de Bases del Régimen Local (LBRL).

Sin embargo, no puede decirse, en este caso -al menos con la información que obra en el expediente-, que se haya cumplido del todo con la legalidad, sino únicamente de manera parcial, pues mientras el establecimiento no se haya clausurado y/o legalizado, no se habrá dado cumplimiento efectivo a las Resoluciones dictadas por el Director General de Medio Ambiente y Parques y Jardines y por la Gerencia de Urbanismo.

Nos encontramos, con ello, ante un caso de vulneración del principio de buena administración que recoge el artículo 31 de la Ley Orgánica 2/2007, de 19 de marzo, de reforma del Estatuto de Autonomía para Andalucía, que garantiza el derecho a una buena administración y que comprende, entre otros, el derecho a que los asuntos sean resueltos en un plazo razonable de tiempo.

A la vista de todo ello y de conformidad con lo establecido en el artículo 29, apartado 1, de la Ley 9/1983, de 1 de Diciembre, del Defensor del Pueblo Andaluz, se formula la siguiente

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO de lo establecido en los artículos 9.1 y 103.1 de la Constitución, 31 de la Ley Orgánica 2/2007, de 19 de marzo, de reforma del Estatuto de Autonomía para Andalucía, 38, 39, 98 y 99 de la LPACAP, 3 de la LRJSP y 5 y 6 de la LBRL.

RECOMENDACIÓN 1 para el supuesto de que aún no se haya procedido al cumplimiento de lo ordenado por la Dirección General de Medio Ambiente y Parques y Jardines, previos los trámites legales que en Derecho procedan y a la mayor brevedad posible, se ordene su cumplimiento y, por tanto, si persistieran las irregularidades detectadas en el Bar ..., se proceda a su clausura, activando, llegado el caso, los mecanismos de ejecución forzosa en los términos previstos en la LPACAP.

RECOMENDACIÓN 2 para que en lo que afecta al otro establecimiento objeto de queja, respecto del que nada se decía en el informe, se traslade a la policía local la denuncia del promotor de esta queja a fin de que inspeccionen si su terraza de veladores es tal como tiene autorizado, procediéndose en caso contrario a levantar la correspondiente acta de denuncia y tramitándose con agilidad el expediente administrativo a que haya lugar.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz