A modo de resumen conclusivo, esta Institución recibe con interés los datos ofrecidos tras la colaboración del Defensor estatal y agradece su esfuerzo cooperativo ante la SGIP. Cualquier nueva información será incorporada por su utilidad en el seguimiento de la cuestión.
Igualmente procede concluir las actuaciones con la Consejería de Salud y dar cuenta de lo realizado ante la APDH-A.
Así pues, los datos obtenidos nos hacen ratificar el análisis crítico que se desprende de las manifestaciones ofrecidas en la queja, ya que han sido expuestas con mayor detalle y detenimiento con motivo del Informe Especial elaborado. Unas posiciones y sus abundantes antecedentes que, en gran medida, si no en su totalidad, se contienen en las Valoraciones y Resoluciones de dicho Informe Especial y que permiten servir de referencia para evaluar el grado de aceptación de las autoridades implicadas.
Con tales objetivos, y comprometidos a continuar promoviendo las medidas propuestas en el Informe Especial, que nos ha permitido fijar con detalle y rigor el estado de la cuestión, procedemos a concluir la presente queja.
Con fecha 4 de Abril de 2014 esta Institución del Defensor del Pueblo Andaluz acordó la apertura de una queja de oficio a fin de canalizar, de manera sistematizada, la problemática de la atención sanitaria a la población enferma de hepatitis C interna en centros penitenciarios.
La motivación de la apertura de dicha iniciativa de oficio expresaba que:
“El Defensor del Pueblo Andaluz ha tenido la oportunidad de conocer diversos casos, tramitados en las correspondientes quejas, de personas enfermas de hepatitis C que expresaban sus dificultades para acceder a las atenciones médicas y prestaciones farmacológicas.
Se trata de pacientes que forman parte de la población reclusa diagnosticada de Hepatitis C, en centros penitenciarios ubicados en Andalucía.
Entre las quejas tramitadas hemos detectado una circunstancia común cual es que estas personas enfermas no acceden al tratamiento más idóneo acorde con su diagnóstico, en términos análogos al resto de la población.
En esta situación se suscitan varios elementos que deben ser abordados. En primer lugar el elemento concurrente de la intervención de la Administración central y de la Administración autonómica en las respuestas de atención sanitaria que esta población enferma reclusa necesita. Además, hemos de destacar la presencia de un problema de salud penitenciaria cuya dimensión epidemiológica no está definida con exactitud como para proponer, si es el caso, desde criterios sólidos unas respuestas concretas. Y, en tercer lugar, los tratamientos que la praxis médica ofrece están en continua evolución gracias a los nuevos productos farmacológicos que obtienen resultados muy satisfactorios en las personas enfermas.
Estas cuestiones aconsejan ser abordadas desde una actuación genérica que permita ofrecer una perspectiva de análisis global, más allá de las actuaciones que se acometen ante los casos concretos expresados en quejas particulares.
Por ello, el Defensor del Pueblo Andaluz ha considerado oportuno promover la iniciación de una investigación, a través de la correspondiente queja de oficio, al amparo del artículo 10 de la Ley 9/1983, de 1 de Diciembre, dirigida a conocer la entidad de los datos de prevalencia y epidemiológicos de la hepatitis C en los centros penitenciarios situados en Andalucía, así como la respuesta de atención sanitaria que reciben estas personas enfermas por parte de las Administraciones afectadas.
Como le hemos señalado antes, desde un punto competencial, concurren las intervenciones de la Administración General del Estado, a través de la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias, y de la Junta de Andalucía, mediante los desempeños del Servicio Andaluz de Salud.
Ello aconseja una primera línea de información a través de este cauce, mediante el escrito que le dirigimos y que pretende indagar las actuaciones que esa Consejería acomete ante la problemática de la presencia de personas infectadas de hepatitis C en centros penitenciarios andaluces y la respuesta de asistencia sanitaria que reciben.
Somos conscientes de la variedad de cuestiones y de disciplinas que esta situación es susceptible de abordar. Sin embargo, el objetivo central de la intervención de esta Institución no es sino conocer el efectivo respeto al derecho a la protección de la salud que ostentan estas personas enfermas a la hora de merecer las respuestas equivalentes al resto de la población para recibir la atención y asistencia necesarias.
En particular, esta actuación de oficio viene especialmente motivada por la seria preocupación ante la presencia significativa de casos de especial gravedad (hepatitis C, genotipo 1A) que acarrean graves riesgos de una evolución desfavorable para la salud de los pacientes. Son casos que derivan hacia la cirrosis y hepato-carcinomas si no cuentan con tratamientos específicos análogos a los que se ofrece a la población en general.
Para conocer la actuación que llevan a cabo los servicios dependientes de esa Consejería ante los enfermos de hepatitis C internos en centros penitenciarios, le pedimos información sobre diversas cuestiones. En concreto:
Datos epidemiológicos de los que dispone el SSPA sobre la hepatitis C en las prisiones andaluzas
Número de internos tratados de hepatitis C en sus diferentes modalidades por los servicios sanitarios andaluces en este momento y, en el caso de conocerse, porcentaje sobre el total de casos prevalentes
Tipos de tratamientos administrados a las distintas variantes de enfermos por hepatitis C en los servicios asistenciales del SSPA y datos cuantitativos referidos a ello
Número total de internos con prescripción de triple terapia por facultativos del SSPA a los que les está siendo administrada o se le ha administrado esta medicación y número de internos con dicha prescripción a los que no se les ha dispensado hasta el momento protocolo o procedimientos establecidos de seguimiento de estos pacientes.
Por supuesto, le agradecemos cualquier dato, información o valoración que nos permita conocer con detalle la dimensión de este problema.
Del mismo modo, le señalamos que con esta fecha, mediante la colaboración del Defensor del Pueblo de las Cortes Generales, hemos iniciado las actuaciones para recabar información sobre las cuestiones anteriores desde el ámbito competencial y territorial de la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias.
Confiamos que desde ambas fuentes de información en sus respectivos ámbitos de responsabilidad, nos permitan finalmente conocer la entidad del problema y ayudar a disponer la respuestas necesarias para ofrecer a la población enferma la atención sanitaria que, sin duda, merece.
Agradeciendo de antemano su colaboración, y quedando a la espera de la información solicitada, le saluda”
Para conocer la respuesta que se ofrecía desde el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) nos dirigimos a la, entonces, Consejería de Salud, Igualdad y Políticas Sociales que nos ofreció un completo informe que transcribimos:
“La garantía de asistencia sanitaria a la población reclusa en Andalucía, así como en el resto de las comunidades autónomas, se desarrolla sobre la base de los convenios entre el Ministerio del Interior y las Administraciones autonómicas. En Andalucía, desde la firma del primer convenio hasta el día de hoy, se viene cumpliendo escrupulosamente con las competencias que marcan la Ley y la Constitución Española y se están cumpliendo con garantías y en los mismos términos de calidad con que se presta la asistencia sanitaria al resto de la población.
Estos convenios se han ido renovando durante diecisiete años, hasta 2012, año en el que queda sin efecto. En función de estos convenios, que se han ido renovando estos años, la consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales tiene encomendadas las actuaciones en materia de medicina preventiva, salud ambiental, formación, salud mental, consultas entre especialidades e ingresos hospitalarios. No es hasta agosto de 2013 cuando se firma un nuevo convenio, que ha estado vigente hasta el 31 de diciembre de 2013, por lo que en la actualidad no tenemos convenio.
Corresponde al Ministerio de Interior el tratamiento de los internos que padecen Hepatitis C, así como el correcto suministro de los fármacos que se requieran par la asistencia sanitaria de la población reclusa fuera del régimen de hospitalización y, por tanto, debe ser financiada por la administración penitenciaria.
En cuanto a la administración de fármacos para el tratamiento de la Hepatitis C, debemos hacer constar, que el suministro de medicación de uso hospitalario en las instituciones penitenciarias, no había generado problemas hasta que los especialistas del Sistema Sanitario Público de Andalucía han indicado los nuevos tratamientos con TELAPREVIR O BOZEPREVIR.
Las normas de Instituciones Penitenciarias para la administración de estos fármacos están obstaculizando la correcta administración del tratamiento. En concreto, se han establecido cupos limitados para el acceso a las terapias, que no solo generan listas de espera, sino que, además, el Ministerio solo facilita estos fármacos en el ámbito del hospital Gregorio Marañon de Madrid. Es decir, que los internos de todos los centros penitenciarios de este país tienen que ser trasladados a Madrid para recibir la medicación en dicho hospital.
Ante esta situación, nuestra Consejería, a través de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud ha dado instrucciones a los hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía para que se facilite a los presos esta medicación, siempre que haya sido prescrita por facultativos especialista del Servicio Andaluz de Salud, Ahora bien, puesto que la administración de medicamentos a personas presas fuera del régimen hospitalario corresponde a Instituciones Penitenciarias, tal y como hemos mencionado, el hospital suministrador del fármaco procederá a su facturación con cargo al centro penitenciario donde el interno éste recluido.
La Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales -Servicio Andaluz de Salud, mantendrá estas medidas en tanto se negocia el nuevo acuerdo de colaboración entre la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales y el Ministerio de Interior para garantizar la asistencia sanitaria a la población reclusa en Andalucía.
En la línea de colaboración mantenida con esa institución en las dos últimas décadas, se le ha propuesto que en el supuesto de que el Ministerio del Interior no esté en condiciones de suministrar dicha medicación (Telaprevir o Bozeprevir) para el tratamiento de la Hepatitis C, se incluya esta prestación como cláusula adicional en el nuevo convenio, actualmente en trámite, en los términos que se acuerden, y con la contraprestación correspondiente por parte del Ministerio.
En respuesta a las preguntas concretas realizadas en su escrito le puedo informar lo siguiente:
Datos epidemiológicos sobre Hepatitis C en las presiones andaluzas. El Servicio Andaluz de Salud no dispone de datos epidemiológicos sobre hepatitis C en las prisiones de Andalucía. Corresponde al Ministerio del Interior realizar estos estudios dentro de sus centros penitenciarios.
Número de internos tratados de Hepatitis C en sus diferentes modalidades por los servicios sanitarios andaluces en este momento. No disponemos de datos, ya que nuestros sistemas de información no permiten diferenciar a los pacientes reclusos del resto de los pacientes. Los datos de identificación y domicilio de los usuarios, se extraen de la Base de Usuarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía y, en ella, no consta la información sobre si el usuario esta interno en un centro penitenciario.
Número de pacientes internos con prescripción de la triple terapia que están en tratamiento o pendientes de su inicio.
Las direcciones gerencias de los hospitales del Sistema Sanitario Público en Andalucía informan que, a fecha 25 de mayo la situación es:
El número de pacientes, que actualmente se encuentra internos en cárceles de Andalucía, o que estaban internos en el momento de la prescripción, es de 12 internos.
Esquema de tratamiento. En todos los casos se ha dispensado un esquema de tratamiento con triple terapia, que incluye Telaprevir (inhibidor de proteasa) según el protocolo estándar de los hospitales públicos que atienden a estos pacientes, siguiendo las recomendaciones oficiales emitidas por la Agencia del Medicamento y Productos Sanitarios (Criterios y recomendaciones para el tratamiento con boceprevir y telaprevir de la hepatitis crónica C (VHC). Con este esquema el tratamiento dura 48 semanas y tiene un coste que supera los 41 mil euros por paciente.
De lo expuesto puede evidenciar que esta Administración ha actuado en todo momento por el interés de estos pacientes y se ha esforzado por su adecuada atención sanitaria y la administración del tratamiento necesario.”
A partir de estos momentos, resultaba necesario poder conocer con mayor detalle los datos que podían elaborar la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias (SGIP), poro que, por razones competenciales, nos dirigimos al Defensor del Pueblo estatal para recabar su colaboración.
Con fecha 29 de Abril el Defensor estatal nos indicaba que:
“Del mismo se desprende que la administración no dispone de la información necesaria para realizar el estudio epidemiológico solicitado por esa Institución. Tampoco consta, que se disponga de tan amplia información en ninguna comunidad autónoma. Se facilitan no obstante, los datos de que disponen respecto de la epidemiología de la Hepatitis C en instituciones penitenciarias. Según se señala, la prevalencia nacional es del 20 %.
Por comunidad autónomas, se distribuye del siguiente modo: Andalucía 16,3%, Aragón 14,7%, Asturias 23%, Baleares 19%, Castilla-La Mancha 15,9%, Castilla-León 16,1%, Canarias 17%, Cantabria 18%, Ceuta 4%, Extremadura 16%, Galicia 21%, La Rioja 16%, Madrid 11,7%, Melilla 4,2%, Murcia 14,6%, Murcia 14,6%, Navarra 7,5% y Valencia 14,7%.
La edad media fue de 40 años y por grupos de edad se han distribuido del siguiente modo: menores de 20 años, 0; entre 21 y 29 años, 7; entre 30 y 39, 3; entre 40 y 49, 5; mayores de años años, 5. La incidencia registrada fue en el año 2014 del 0,4 por cada 1000 internos y años.
Con los datos disponibles la distribución genotícia a nivel nacional en instituciones penitenciarias es la siguiente:
Genotipo 1a 60,9%; genotipo 1b de 15,5%, genotipo 2 0%, genotipo 3 13,6% y genotipo 4 10%.
Al momento de la confección del informe de referencia se señala que habían registrado 168 pacientes con tratamiento prescrito con antivirales de acción directa. De estos habían recibido o estaban recibiendo tratamiento 44 pacientes. En aquel momento recibían tratamiento con cargo a los presupuestos de la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias 18 con antivirales de acción directa y de estos, 12 pacientes con la combinación de dos fármacos (Sofosbuvir+Simeprevir), estando previsto el inicio en un breve plazo de cinco pacientes más con esa combinación. A esos habría que añadir 163 pacientes en tratamiento con Rivabirina+Interferón por tratarse de estadios clínicos iniciales.
En el informe recibido se pone de relieve que una de cada cinco personas privadas de libertad en un centro penitenciario de los gestionados por la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias padece el virus de la Hepatitis C, de ello se desprende que la cifra de personas afectadas pro esta enfermedad es superior a las 10.000.
Por este motivo se solicitó información acerca de la evolución de los datos disponibles, particularmente, en relación con el número de internos con tratamientos prescritos y que se encontraran ya recibiéndolos.
De la información recibida de la administración se desprende que no todos los infectados por el virus de la hepatitis C son susceptibles de tratamiento con la triple terapia. En este sentido ,el especialista del hospital de referencia de cada prisión en cada Comunidad Autónoma es el competente para establecer su indicación, siendo tratados los internos en las mismas condiciones que si se encontraran en libertad.”
Igualmente con fecha 3 de Marzo de 2017 se ha ampliado la información del Defensor estatal al indicar que:
“En la misma se señala que no se han recibido quejas en la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias respecto a la posible demora de tiempo que pueda existir entre el diagnóstico, prescripción y comienzo efectivo del tratamiento por parte de los hospitales de referencia de los fármacos más modernos para el tratamiento de la hepatitis C a personas que se encuentran privadas de libertad en centros penitenciarios gestionados por la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias.
En todo caso, se señala, que esta demora no excede del tiempo medio que cualquier persona no privada de libertad debe esperar. No consta que a día de hoy el tratamiento antedicho y su dispensación, se esté retrasando de forma injustificada.”
Ciertamente, desde la particular experiencia del Defensor del Pueblo Andaluz, hemos de ratificar la existencia de sucesivas quejas que vienen a contradecir la afirmación de la SGIP en el sentido de que, efectivamente, han existido discrepancias a la hora de poder acceder a determinados tratamientos contra los genotipos más graves del VCH. Tales casos se han visto ratificados, y aumentados, con otros supuestos que nos ha hecho llegar algunas entidades ciudadanas, como la Asociación Pro-Derechos Humanos de Andalucía (APDH-A). De hecho, hemos mantenido informada a esta entidad de los pasos que dábamos con la tramitación de la presente queja de oficio, conocida su labor e implicación en el apoyo a este colectivo de presos y sus familiares.
Las demandas de atención sanitaria para estos enfermos, en particular de aquellos aquejados de fases de desarrollo de la enfermedad hepática más grave, provocó una actuación de oficio específica a través de la queja 15/840. En esta actuación, abordada por iniciativa del propio Defensor, procuramos que de manera inmediata se dispusiera a cargo del SSPA la dispensación y el acceso para estos pacientes de los tratamientos que el sistema venía prescribiendo a la población común, en aplicación de una atención médica de equidad.
Dicha queja de oficio propició la SUGERENCIA de adoptar la instrucciones oportunas que garanticen el acceso efectivo a los tratamientos de “sofosbuvir” para la población reclusa en Andalucía para aquellos enfermos cuya gravedad y criterio clínico aconseje su dispensación en las mismas condiciones de equidad respecto de la población común.
En la respuesta recibida destacamos la posición decidida del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) para ofrecer a los pacientes internos en prisión los tratamientos y fármacos que resulten prescritos en régimen de equidad respecto de la población general. Así, tras la información que se le solicitaba para conocer el régimen de dispensación de estos tratamientos, concluye la respuesta de la Consejería indicando que “su Sugerencia viene a reforzar la apuesta de esta Consejería por la equidad en la atención a las personas con Hepatitis C en Andalucía, priorizando la población reclusa por su elevado riesgo y vulnerabilidad”.
De la respuesta de la Consejería de Salud destacamos, por lo que respecta a la implantación de ese criterio, la transmisión de instrucciones ofrecidas al conjunto del sistema hospitalario del SSPA para que se dispense a cargo de las unidades de Farmacia Hospitalaria tales tratamientos, sin perjuicio de acordar los mecanismos de resarcimiento de dichos gastos generados ante la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias.
Desde luego, la tramitación de las quejas citadas ―junto a la queja 14/1378 que nos ocupa― ha supuesto un ejemplo singular de abordaje de las diversas y complejas cuestiones que afectan a la sanidad penitenciaria. Precisamente, esta Institución del Defensor del Pueblo Andaluz no ha dudado en centrar todo su esfuerzo en atender esta situación desde una doble perspectiva. De un lado, atendiendo las quejas que individualizadamente se nos hace llegar por las personas enfermas que nos plantean sus dificultades en los procesos asistenciales; y de otro lado, abordando de una manera global y sistemática el propio modelo organizativo que se ha otorgado a la sanidad penitenciaria.
Fruto de este empeño ha sido la elaboración del Informe Especial sobre “Las Unidades Hospitalarias de Custodia: la asistencia sanitaria especializada para personas internas en prisiones en Andalucía”. Un estudio que ha supuesto el despliegue de un importante esfuerzo de investigación y recursos que se ha plasmado, finalmente, en una serie de valoraciones y Resoluciones recogidas en el Informe Especial y dirigidas a la Consejería de Salud. Ha sido un trabajo que ha pretendido recopilar la suma de situaciones y experiencias sobre ese problema, en el que se han incorporado las iniciativas de personas y colectivos implicados en la promoción de los derechos afectados. Lógico es que el análisis de la presente queja esté implicado en el ámbito más extenso y detenido que ha supuesto contar con la herramienta analítica de un Informe Especial sobre la asistencia sanitaria para las personas presas.
Al respecto, el Informe recoge la siguiente valoración que viene a coincidir con la problemática de fondo que encierra la presente queja:
“48. Resumiendo esta serie de valoraciones y consideraciones, este Informe Especial ha sido un recorrido que nos ha llevado desde las específicas instalaciones de las Unidades de Custodia Hospitalarias hasta el estudio de la atención sanitaria especializada para los internos en prisión. Y hemos constatado severas lagunas en la asistencia sanitaria de estos enfermos que no pueden superarse confiando en las iniciativas y compromisos de los profesionales implicados. Este diseño dual y caduco en la asistencia sanitaria termina provocando una ruptura en la atención integral del enfermo que deambula bajo dos sistemas sanitarios que han desvirtuado los convenios hacia fórmulas que se han mostrado insuficientes por sus contenidos, inestables en su vigencia y superadas por las previsiones normativas.
49. Los convenios o fórmulas paccionadas pueden suplir de manera subsidiaria y transitoria los principios de colaboración y coordinación entre las partes; sobre todo cuando queda el modelo huérfano por la denuncia y expiración de los propios convenios. Pero, mientras, queda abordar el principal origen de estas deficiencias, que es el propio modelo organizativo. Una ineficiente dualidad de atención sanitaria concebida en dos escenarios dependientes de Administraciones diferentes —la prisión y los hospitales— que ha mostrado el agotamiento de su modelo. Creemos que es el momento de decisiones que implican al conjunto del sistema sanitario público que debe asumir la integralidad y universalidad que lo caracteriza.
50. La superación de tal fractura asistencial pasa por el concepto de la estrategia de la integración de la sanidad penitenciaria, prevista legalmente por varios cauces. Primero por el ámbito competencial estatutario mediante la asunción de la competencia ejecutiva en materia penitenciaria por la Comunidad Autónoma de Andalucía; segundo, por la previsión legal de integración global de la sanidad penitenciaria en los servicios autonómicos de salud de las respectivas Comunidades Autónomas; y el tercer cauce consiste en el traspaso específico de estas funciones y servicios de sanidad penitenciaria desde el Estado a la Junta de Andalucía”.
Por tanto, esta Institución se ha posicionado claramente por un cambio en el modelo organizativo, promoviendo la incorporación de los recursos de la sanidad penitenciaria en el conjunto del SSPA, a través de los correspondientes traspasos desde la Administración General del Estado.
El argumentario de tal diseño creemos que está sobradamente expuesto en el cuerpo de dicho Informe Especial, así como desarrollado en las exposiciones ofrecidas ante la Comisión de Salud del Parlamento de Andalucía ( DSPA X, nº 128, de 2 de Junio de 2016) para debatir dicho estudio con los Grupos Parlamentarios; o con motivo de la celebración de una Jornada técnica el pasado 30 de Mayo de 2016, organizada por esta Institución donde tuvieron cabida las opiniones y argumentos de la dirección de la Consejería de Salud, Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria, grupos de apoyo al colectivo de presos, entidades científicas y la propia APDH-A promotora de muchas iniciativas que han tenido su meritada acogida por parte de esta Institución.
En suma, el control y seguimiento parlamentario y del propio Defensor del Pueblo Andaluz, sobre las medidas recogidas en el Informe Especial, serán la guía de actuación que despleguemos en el futuro para abordar todos los aspectos organizativos o estructurales que se desprenden de la atención sanitaria de las personas enfermas en prisión. Desde luego, el Defensor del Pueblo Andaluz continuará, a la vez, ejerciendo sus funciones de tutela y garantía a través de las quejas que nos hagan llegar las personas internas en prisión.
Podemos deducir que la particular problemática de la hepatitis C en prisión ha sido una plataforma cualificada para abordar esta delicada situación pero, a su vez, nos ha permitido realizar un enfoque más sistemático de la cuestión central que emerge; cual es el propio modelo sanitario penitenciario y sus evidentes carencias. Todo este proceso de investigación de la aplicación práctica del sistema sanitario para las personas presas ha facilitado la detección de muchos problemas que no dejan de ser el resultado perverso de un modelo que está llamado a ser superado mediante la integración de la sanidad penitenciaria en los sistemas ordinarios de salud, gestionados por las respectivas Comunidades Autónomas de manera integral, tal y como mandata la Ley 16/2003.
